不同缝合术在前置胎盘剥离出血中的应用

任建华

（河南省南乐县妇幼保健院 南乐457400）

前置胎盘为产科常见并发症，多发于经产妇，与辅助生殖、剖宫产、生育年龄等因素有关，相关报道指出，我国前置胎盘发生率为0.24%～1.57%，且近年来呈上升趋势[1]。因前置胎盘孕妇胎盘剥离面收缩差，血窦闭合困难，且植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透，故剖宫产术中止血困难，严重危害产妇及围生儿生命安全。“8”字缝合法为既往胎盘剥离面出血常用治疗手段，虽能一定程度减少出血，但缝合后大多数产妇仍伴有持续出血，故止血效果欠佳。因此，寻求一种安全有效的止血措施，降低出血量，避免子宫切除显得尤为重要。随临床研究不断深入，有学者提出应用子宫下段横形环状压迫缝合术（TACS）治疗胎盘剥离面出血，并取得理想效果[2]。本研究选择我院剖宫产术中胎盘剥离面出血孕妇为研究对象，分析TACS 术的应用价值。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018 年5 月～2020 年5 月我院收治的68 例前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面出血孕妇，根据治疗方式不同分为8 字组和TACS组，各 34 例。8 字组年龄 23～37 岁，平均（30.15±3.34）岁；孕次 2～5 次，平均（3.62±0.56）次；孕周37～41 周，平均（39.08±0.86）周；前置胎盘类型：23例中央型，3 例部分型，8 例边缘型。TACS 组年龄22～38 岁，平均（29.78±3.65）岁；孕次 1～6 次，平均（3.43±1.01）次；孕周 38～41 周，平均（39.24±0.52）周；前置胎盘类型：25 例中央型，2 例部分型，7 例边缘型。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经超声诊断证实为前置胎盘，符合《前置胎盘的诊断与处理指南》[3]诊断标准；单胎活产，娩出胎儿后，经子宫压迫、按摩、宫缩剂、子宫动脉局部缝扎或结扎仍存在活动性出血。（2）排除标准：子宫疾病、全身性疾病、妊娠期合并症及并发症；多胎妊娠、剖宫产史、凝血功能障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 8 字组 采用“8”字缝合法治疗，可吸收微乔线（1 号）从子宫浆膜面进针，于浆膜面出针，每针跨度2 cm，间距1 cm，子宫不收缩、胎盘剥离及出血区域，实施间断“8”字缝合；如果前置胎盘为中央型，出血源自宫颈管，膀胱下推后同一方法缝合。之后宫腔以纱布填塞，至宫腔无间隙。

1.3.2 TACS 组 接受TACS 术治疗，拖出子宫至腹腔外，子宫下段前后壁以双手压迫，进一步向下推膀胱，显露子宫下段，下段切口约2～3 cm 处，子宫左侧阔韧带为进针点，从子宫后方绕过，右侧阔韧带为出针点，子宫颈前结扎；若仍存在活动性出血，同一方法再次缝扎，明确无出血，闭合子宫切口，常规行宫颈扩张。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、缩宫素用量、术中及术后1 d 出血量。出血量以称重法、容积法计算。（2）比较两组术后2 h 血氧饱和度、血压、脉搏。（3）比较两组并发症（晚期产后出血、子宫复旧不全、切口感染）发生情况。子宫复旧不全：术后42 d复查，妊娠期间增大子宫分娩后未顺利收缩；晚期产后出血：产褥期出现大量子宫出血（失血量＞500 ml）。（4）比较两组子宫切除率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术临床指标比较 两组缩宫素用量对比无显著差异（P＞0.05）；TACS 组手术时间较 8 字组短，术中及术后1 d 出血量较8 字组少（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术临床指标比较（）

表1 两组手术临床指标比较（）

术后1 d 出血量（ml）TACS 组8 字组组别 n 手术时间（min）缩宫素用量（U）术中出血量（ml）34 34 tP 31.24±5.12 82.59±10.37 25.890＜0.001 43.62±8.72 45.59±9.15 0.909 0.367 308.27±42.58 528.74±50.96 19.359＜0.001 67.85±17.22 201.34±24.67 25.872＜0.001

2.2 两组血氧饱和度、 血压、 脉搏比较 术后2 h TACS 组血氧饱和度、收缩压、舒张压较8 字组高，脉搏较8 字组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血氧饱和度、血压、脉搏比较（）

表2 两组血氧饱和度、血压、脉搏比较（）

脉搏（次 /min）TACS 组8 字组组别 n 血氧饱和度（%）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）34 34 tP 94.52±2.46 90.67±3.35 5.401＜0.001 106.71±10.24 95.64±8.96 4.744＜0.001 78.85±7.45 70.69±6.18 4.916＜0.001 80.12±4.38 86.47±5.54 5.243＜0.001

2.3 两组并发症发生情况、 子宫切除率比较TACS 组并发症发生率为2.94%与8 字组的8.82%对比无显著差异（P＞0.05）；TACS 组子宫切除率为0.00%，低于 8 字组的 17.65%（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组并发症发生情况、子宫切除率比较[例（%）]

3 讨论

剖宫产为终止前置胎盘妊娠的主要治疗手段，术中因胎盘附着在子宫下段，缺少足够平滑肌，剥离胎盘后无法有效收缩，故难以有效关闭血窦，易产生弥漫性渗血，严重者危及母婴生命安全，因此如何控制术中胎盘剥离面出血为临床关注重点。

针对剖宫产术中出血目前临床常以缩宫素、子宫动脉结扎、子宫切除术治疗，应用缩宫素虽能在一定程度上促进子宫收缩，但因胎盘剥离面为弥漫性向外出血，同时子宫血窦丰富，故单纯应用缩宫素难以达到理想止血效果；子宫动脉结扎仅能阻断部分血流，建立侧支循环后，仍可能发生再出血；而子宫切除术虽能彻底控制出血，但会造成卵巢早衰、生育功能丧失，严重影响育龄期女性心理、生理健康，因此选择一种有效、快速止血方法极为重要[4]。本研究结果显示，TACS 组手术时间短于8 字组，术中、术后1 d 出血量少于8 字组，术后2 h 脉搏低于8 字组，血氧饱和度、血压高于8 字组，子宫切除率为0.00%，低于 8 字组的 17.65%（P＜0.05），可见与“8”字缝合法比较，应用TACS 术治疗剖宫产术中胎盘剥离面出血有利于缩短手术时间，减少出血量，恢复生命体征，降低子宫切除风险。分析原因在于“8”字缝合法虽可阻断局部弓状动脉、放射动脉及出血部位，一定程度上减少剥离面出血，然而针对宫颈管出血，由于宫颈狭窄，宫腔缝合操作困难，故止血效果欠佳[5]。TACS 术为新型止血方法，可机械性横向挤压子宫肌层，压迫子宫壁血管，从而促使开放血窦关闭，减少血流，促进局部血栓形成，以抑制出血；且其控制出血后，能促进子宫收缩，以实现全面止血目的[6]。另外有研究指出，剖宫产手术时间和前置胎盘孕妇出血量有明显关联性，手术时间越短，出血量越少[7]。而TACS 术操作简单，可减少手术时间，避免术中长时间操作而造成大量出血。因此应用TACS 术可显著控制出血，避免子宫切除，保留孕妇生育能力。

综上所述，前置胎盘孕妇剖宫产术中胎盘剥离面出血接受TACS 术治疗可快速有效止血，促进生命体征恢复，降低子宫切除率。