万古霉素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠在脑出血术后颅内感染中的应用

余志豪

（河南省光山县人民医院神经外科 光山465450）

高血压性脑出血（HICH）多见于中老年人群，血压急剧升高引起血管破裂，形成颅内血肿，导致颅内压升高，压迫脑组织神经，造成预后不良，危及患者生命健康。手术虽可及时解除颅内高压状态，但手术创伤及术后置管引流增加了术后感染风险，而颅内感染是影响HICH术后预后不良的重要因素[1]。万古霉素是治疗神经系统感染的一线药物[2]，经脑室内给药可绕过血脑屏障，发挥杀菌效果，但仍有部分患者获益不佳，影响预后。临床对于单用抗生素或联合抗生素使用存在争议，有研究显示联合用药可提高治疗效果[3]。本研究在万古霉素脑室内注射基础上联合应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，探讨其在HICH术后颅内感染患者中的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016年5月～2020年8月我院HICH术后颅内感染患者65例，根据治疗方案不同分为对照组32例和研究组33例。研究组男19例，女14例；年龄45～74岁，平均（59.02±6.95）岁；高血压病程5～10年，平均（7.11±1.03）年；出血部位：基底节区17例，丘脑10例，壳核4例，其他2例。对照组男20例，女12例；年龄46～75岁，平均（60.13±7.01）岁；高血压病程4～10年，平均（6.97±1.38）年；出血部位：基底节区18例，丘脑9例，壳核4例，其他1例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

1.2.1 诊断标准 经头颅CT、MRI等检查确诊为HICH[4]；颅内感染诊断标准：（1）高热、头痛、脑膜刺激征阳性；（2）脑脊液检查显示白细胞＞10×106/L，蛋白质定量＞2.2 g/L，糖定量＜1.9 mmol/L；（3）脑脊液涂片病原菌培养阳性；（4）脑脊液显示白细胞＞10×106/L，白细胞:红细胞＞1:500，满足（1）、（2）、（3）或（1）、（3）、（4）即可诊断。

1.2.2 纳入标准 CT显示幕上出血量≥30 ml、幕下出血量≥10 ml，有明确手术指征，无严重内科疾病，行颅内血肿清除术，术后均留置引流管持续减压；无万古霉素、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠禁忌证；临床资料完整。

1.2.3 排除标准 脑血管畸形、脑外伤等其他原因导致脑出血者；合并脑疝者；既往有脑卒中史、颅脑手术史、神经病史者；合并恶性肿瘤者；合并心肺功能不全而无法耐受手术者；术前已存在发热等感染征象，无法排除是否合并颅内感染者；死亡病例。

1.3 治疗方法 两组均行颅内血肿清除术治疗，术后常规监测患者颅内压、血常规、体温等指标，发现可疑症状予以脑室型外引流管留取脑脊液化验，确定颅内感染后，予以脑室内注射抗生素治疗。

1.3.1 对照组 予以注射用盐酸万古霉素（国药准字H20033366）脑室内注射治疗，患者仰卧位实施微创侧脑室前角引流术，于脑室外放置引流管，医用三通联连接引流管开口端，接引流袋，保证衔接紧密，无菌纱布固定，防止滑脱，使用0.9%氯化钠注射液5 ml稀释10 mg万古霉素，向脑室内注射万古霉素稀释液，每日1次，保留1～2 h后持续引流。治疗5～10 d。

1.3.2 研究组 予以万古霉素脑室内注射联合注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（国药准字H20058069）静脉滴注，万古霉素用药方法同对照组；3 g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠溶于50 ml 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，滴注时间30～60 min，每日滴注1次。治疗5～10 d。

1.4 观察指标（1）疗效。显效：治疗后头痛、呕吐等症状消失，体温正常，颅内压明显下降，脑脊液病原菌培养超过2次呈阴性；有效：治疗后症状改善，体温正常或下降，脑脊液病原菌培养呈阳性，但只有1种病原菌；无效：未达到上述标准。显效、有效计入总有效。（2）脑脊液指标。比较治疗前后两组脑脊液蛋白质、葡萄糖、白细胞水平。（3）预后效果。采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估术后3个月两组预后，分值5分、4分、3分、2分、1分分别对应恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡，分值越高，恢复越好。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0软件包分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料%表示，行χ2检验，等级资料比较采用Ridit分析，U检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组总有效率90.91%高于对照组71.88%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后脑脊液相关指标比较 研究组脑脊液蛋白质、白细胞水平低于对照组，脑脊液葡萄糖水平高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后脑脊液相关指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

蛋白质（g/L）治疗前 治疗后研究组对照组组别 n 白细胞（×106/L）治疗前 治疗后葡萄糖（mmol/L）治疗前 治疗后33 32 t P 25.17±5.72 24.43±6.02 0.508 0.613 7.33±2.17*10.75±3.05*5.222＜0.001 1.34±0.37 1.27±0.42 0.714 0.478 4.11±0.95*3.24±0.87*3.847＜0.001 2.04±0.63 1.89±0.59 0.990 0.326 0.58±0.21*0.91±0.30*5.151＜0.001

2.3 两组预后情况比较 术后3个月，研究组预后优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组预后情况比较[例（%）]

3 讨论

HICH患者受血管破裂出血及手术创伤因素影响，血脑屏障受到破坏，易引发颅内感染等严重并发症，若未及时进行治疗，可加重病情，导致患者预后不良[5～6]。

研究显示，HICH术后颅内感染致病菌以革兰阳性菌为主，对临床常用抗生素耐药性较高，若抗生素选用不当，会增加临床病死率[7]。脑室内注射抗生素可直接将抗生素作用于病灶部位，提高药物浓度，而万古霉素是颅内感染的常用药物，对革兰阳性菌敏感性较高，可起到有效抗感染作用[8]。但万古霉素对杆菌治疗效果并不理想，且在持续用药下，机体会产生耐药性，一定程度上难以达到预期效果。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠是舒巴坦、头孢哌酮钠复合制剂，其中舒巴坦属于酰胺酶抑制剂，对杆菌、淋球菌等敏感性高；头孢哌酮属于头孢菌素，对革兰阴性菌、多种酰胺酶、革兰阳性菌等都有降解作用，抗感染效果更加明显[9～10]。本研究将万古霉素脑室内注射、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注联合应用于HICH术后颅内感染患者，结果显示研究组总有效率与脑脊液葡萄糖水平高于对照组，脑脊液蛋白质、白细胞水平低于对照组（P＜0.05），表明联合作用下可从血脑屏障、静脉血循环多途径方向增强病原菌清除效果，提高脑脊液白细胞水平，降低颅内糖分分解，进而提高脑脊液葡萄糖水平，还可促进脑循环障碍恢复，改善脑微循环，促进脑脊液蛋白质分解，降低脑脊液蛋白质水平，从整体提高总有效率。此外，本研究还发现，术后3个月研究组预后优于对照组（P＜0.05），说明使用脑室内注射万古霉素联合静脉滴注注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，机体抗菌药物保持有效浓度，可促进脑组织代谢，利于颅内感染恢复，进而提高预后。

综上所述，脑室内注射万古霉素联合注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注应用于HICH术后颅内感染患者，可提高治疗效果，改善预后，但需注意为防止过敏，应使用前进行皮试，避免加重患者负担。