低频重复经颅磁刺激联合智力训练应用于脑瘫伴智力障碍患儿的效果观察

孟文彬

（郑州大学第三附属医院儿童康复科 河南郑州450052）

脑瘫是指出生前至出生1个月内各种因素导致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为肌张力异常、中枢性运动障碍，常伴有语言、听觉障碍和智力低下。智力障碍是由大脑发育不完全或大脑遭受到器质性损伤，导致心理活动障碍和认识活动持续障碍，而智力障碍是脑瘫患儿常见并发症。有研究显示，脑瘫患儿中合并智力障碍可达74.5%，重度脑瘫患儿伴智力障碍可达90.0%[1]。智力训练是通过开展益智类游戏而开发大脑能力，改善智力水平；低频重复经颅磁刺激（rTMS）是通过磁场效应对脑组织生成兴奋性，持续产生生物学效应，改善大脑皮质区兴奋性。鉴于此，本研究旨在分析低频rTMS联合智力训练对脑瘫伴智力障碍患儿的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年7月收治的107例脑瘫伴智力障碍患儿，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组53例，男30例，女23例；年龄1～5岁，平均（3.03±0.21）岁；脑瘫分型：痉挛型25例，强直型15例，其他13例。观察组54例，男33例，女21例；年龄1～6岁，平均（3.06±0.25）岁；脑瘫分型：痉挛型28例，强直型14例，其他12例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：所有患儿均符合脑瘫诊断标准[2]，伴有智力低下，脑瘫症状发生于婴儿期，患儿家属知情本研究。排除标准：合并癫痫疾病、遗传精神性疾病，患有脊髓炎、病毒性脑炎。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规康复联合智力训练。（1）常规康复：选取按摩、头针、物理疗法进行康复治疗。（2）智力训练：患儿年龄小于3岁，医护人员采用Vojti疗法诱导患儿进行匍匐爬行和反射性翻身，并多次刺激诱发点，促使患儿反复出现反射性运动，使反射性运动逐渐转化为主动运动；医护人员通过生活中所见事件对患儿进行直观教育，并亲身示范加以讲解，培养感知觉能力。患儿大于2岁不会站立，采用示范指导教患儿单膝跪和双膝跪交替训练；患儿可行走，以牵张运动锻炼为主，教患儿自主进食、穿衣、物品分类等，给予鼓励。每天训练40～50 min，每周训练6次。持续训练12周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加低频rTMS干预，健侧低频rTMS治疗。采用英国Magstim公司RAPID2型经颅磁刺激治疗仪，磁刺激线圈选取直径70 mm的双线圈，磁场强度设置为0.8 T，运动阈值为100%，刺激时间2～3 s，等待13 s后，脉冲串重复数设定为80次，每次刺激时间为20 min；治疗模式为TMS，刺激部位为M1区，频率为1 Hz。每天治疗1次，每10次为一个疗程，间隔10 d后进行下1个疗程，共治疗5个疗程。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：基本治愈为患儿智力水平接近于正常水平，姿势异常症状消失，反应能力正常；显效为智力明显提高，姿势异常基本消失，肢体运动存在一过性停顿，反应能力稍有迟缓；有效为智力水平一定程度提高，异常姿势和肢体运动功能均有改善；无效为智力水平、反应能力和肢体运动功能无显著改善。总有效＝基本治愈+显效+有效。（2）智力发育水平：采用GDDS量表评定，根据各个维度得分与年龄关系，计算智力测试发育商（DQ）评分，DQ为评定智力水平标准，分数越高表示智力发育程度越好。（3）运动功能：采用BSID量表评估运动粗分、运动发育指数，分数越高表示运功功能越好。（4）大脑皮质运动区兴奋性：采用运动诱发电位（MEP）潜伏期评估M1区兴奋性，使用患侧拇指短展肌记录MEP，记录4～5次波形分化良好的潜伏期，平均值为MEP潜伏期，潜伏期延长为运动皮质兴奋性受抑制。

1.4 统计学方法 采用SSPS21.0统计软件分析数据，计数资料数据用%表示，行χ2检验，计量资料数据用（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效对比 观察组基本治愈25例，显效13例，有效13例，无效3例，总有效率为94.44%；对照组基本治愈14例，显效15例，有效13例，无效11例，总有效率为79.25%。两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患儿干预前后智力发育水平、运动功能对比 干预后观察组DQ、运动粗分、运动发育指数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿干预前后智力发育水平、运动功能对比（分，±s）

表1 两组患儿干预前后智力发育水平、运动功能对比（分，±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

运动发育指数干预前 干预后观察组对照组组别 n DQ干预前 干预后运动粗分干预前 干预后54 53 58.29±5.23 58.30±5.25 74.88±5.49*#65.42±5.47*42.07±3.22 42.10±3.25 59.26±4.11*#48.47±4.13*60.53±4.59 60.55±4.61 80.03±5.54*#71.22±5.63*

2.3 两组患儿干预前后大脑皮质运动区兴奋性对比 干预后观察组MEP潜伏期短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿干预前后大脑皮质运动区兴奋性对比（ms，±s）

表2 两组患儿干预前后大脑皮质运动区兴奋性对比（ms，±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n 干预前 2个疗程 3个疗程 5个疗程观察组对照组54 53 29.95±2.62 29.96±2.61 26.84±2.50*#28.77±2.53*26.01±1.28*#27.93±1.15*25.05±1.24*#26.49±1.12*

3 讨论

痉挛性脑瘫是小儿脑瘫中最为常见的脑瘫分型，痉挛性脑瘫的主要表现为脑室白质软化，而脑室白质软化是影响智力水平的重要因素。由于患儿动脉支循环系统尚未建立，脑室白质坏死造成脑室空腔积水，导致脑部严重缺血，引发坏死；脑瘫合并智力障碍患儿易对运动皮层造成损伤，使皮质脊髓束皮层输入降低，造成脊髓肌张力提高和兴奋性增强，进而影响患儿运动功能和智力水平。智力训练通过采取一系列智力游戏，可锻炼患儿基本能力，开拓大脑功能，刺激患肢穴位，促进脑部血液循环，进而改善脑功能代偿，促进脑组织功能恢复[3]。在智力训练中采用Vojti疗法，通过诱导刺激，可在树突与轴突之间建立新的联络，神经元之间恢复兴奋传递，加强突触电位，激活新的突触联络，发挥脑组织代偿作用，脑的适应能力增强，进而改善患儿智力水平；并利用诱导方法和出发姿势，在患儿身体诱发带上给予刺激，可产生反射性翻身和反射性爬行的移动运动，进而促进肌肉收缩活动，调整运动方向，增强肌肉持续性收缩，抑制异常反射运动和通路，改善患儿运动模式和异常姿势，进而促进运动功能的恢复[4]。对照组采用智力训练可改善患儿智力水平和运动功能，但对大脑皮质运动区兴奋性改善效果不理想。

本研究结果显示，观察组DQ、运动粗分、运动发育指数、MEP潜伏期均优于对照组，提示经低频rTMS联合智力训练干预，可有效提高患儿智力水平、运动功能和大脑皮质运动区兴奋性。低频rTMS是一种调控神经系统的新颖技术，通过对健侧脑半球进行磁刺激，神经元可塑性对中枢神经系统给予学习和记录信息的能力，利于神经元网络重组，使患侧脑半球适应磁刺激环境，加强患侧脑皮质的可塑性，促进脑损伤修复，进而强化脑瘫患儿运动功能。低频rTMS利用瞬间磁场刺激对大脑皮质功能区进行电流刺激，使神经区域出现功能性兴奋，调节该区域神经功能，提高受损区域的神经生长因子水平，有助于神经生长，进而提高患儿智力水平[5]。rTMS通过皮质-皮质下兴奋性的跨突触传播，调节皮质下和皮质区域的基底节效应，改变神经元活动和区域兴奋性；低频rTMS通过对额叶和前额叶皮质刺激，可调节神经环路，纠正受损皮质兴奋性，使皮质-基底节-丘脑皮质环路兴奋性得到平衡，使之接近于正常状态，进而降低MEP潜伏期[6]。本研究观察组总有效率高于对照组。通过rTMS刺激对损伤脑半球内神经元凋亡的抑制和维持葡萄糖使用情况，可提高脑组织的可塑性，缓解脑组织损伤后运动再生能力，进而发挥调节运动功能的作用；通过调节基底节区运动皮质的输入环路，调整α前角细胞和皮质脊髓束兴奋性，进而降低MEP潜伏期；通过开展智力训练诱发刺激，使大脑皮层形成一定程度的条件反射，促进中枢神经功能恢复，改善患儿智力水平，进而使治疗总有效率提高[7]。

综上所述，低频rTMS联合智力训练通过开拓大脑功能和刺激脑神经元对脑瘫伴智力障碍患儿干预，可有效提升患儿智力水平、运动功能，降低MEP潜伏期，提高大脑皮质运动区兴奋性，临床疗效较好。