注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合血液净化治疗感染性休克观察

刘欢 任东升 陶雅非 鲁冰 石新慧

（1河南省南阳市中心医院 南阳4730002；2河南省南阳市肾脏病工程技术中心重点实验室 南阳473000）

随着人口老龄化、环境污染加重、侵入性医学技术发展，重症感染、感染性休克（SS）患者不断增加，病死率较高[1]。SS发生后，患者有效血容量减少、组织灌溉不足，可引起多器官功能紊乱、细胞代谢障碍，危及生命安全。连续血液净化（CBP）能有效清除血液中炎症介质、内毒素等物质，发挥血液净化作用，从而保障患者血流动力学正常。同时，有研究指出，小剂量糖皮质激素能降低SS患者血浆乳酸浓度，缩短ICU住院时间，改善预后[2]。本研究回顾性探讨小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠早期干预联合CBP的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性抽取我院2018年11月～2020年10月收治的88例SS患者，依照治疗方案不同分为对照组42例和观察组46例。对照组女19例，男23例；年龄38～56岁，平均年龄（47.16±4.10）岁；急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）17～24分，平均APACHEⅡ评分（20.56±1.28）分；致病原因：重症肺炎13例，外伤或手术21例，腹腔或胆道感染5例，其他3例。观察组女21例，男25例；年龄38～56岁，平均年龄（48.52±3.49）岁；APACHEⅡ评分17～24分，平均APACHEⅡ评分（21.03±1.33）分；致病原因：重症肺炎17例，外伤或手术18例，腹腔或胆道感染7例，其他4例。两组性别、年龄、致病原因、APACHEⅡ评分等一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 均符合SS诊断标准[3]，并经临床检查确诊；血液系统功能正常；临床资料完整。

1.2.2 排除标准 入组前1个月内有糖皮质激素使用史；心、肺功能障碍；肝、肾功能异常；自身免疫性疾病；精神类疾病；对本研究用药有禁忌证。

1.3 治疗方法 两组均接受液体复苏、抗凝血、机械通气、抗生素、纠正水电解等基础治疗。

1.3.1 对照组 接受CBP治疗，采用床旁血液滤过机（Fresenius Multifiltrate AV600S型）行血液净化治疗，调整治疗参数，血流量200 ml/min，置换液流量80 ml/（kg·h），抗凝剂为肝素，超滤量根据患者病情调整，连续治疗14 d。

1.3.2 观察组 接受小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（国药准字H20123319）早期干预联合CBP治疗。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠：0.5 mg/kg，1次/d，持续静脉泵入，连续治疗5 d；CBP同对照组。

1.4 检测方法 采集患者5 ml静脉血，离心，取血清，使用酶联速率法测定尿素氮，拉曼散射法测定血肌酐，免疫化学发光法测定降钙素原，免疫比浊法测定前白蛋白，免疫散射法测定C反应蛋白。

1.5 观察指标 （1）乳酸清除率：评估时间为治疗1 d、2 d后。乳酸清除率=（治疗前乳酸水平－治疗1 d/2 d后乳酸水平）/治疗前乳酸水平×100%。（2）肺水相关指数：治疗前、治疗2 d后肺血管通透性指数（PVPI）、血管外肺水指数（EVLWI）。采用经肺热稀释法测定。（3）肾功能：治疗前、治疗2 d后尿素氮、血肌酐、尿量。（4）血清感染标志物：治疗前、治疗2 d后降钙素原、前白蛋白、C反应蛋白。

1.6 统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乳酸清除率比较 治疗1 d、2 d后，观察组乳酸清除率较对照组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组乳酸清除率比较（%，±s）

表1 两组乳酸清除率比较（%，±s）

组别 n 治疗1 d后 治疗2 d后观察组对照组46 42 tP 38.12±3.15 20.59±2.41 29.111＜0.001 56.08±7.61 44.17±5.82 8.188＜0.001

2.2 两组肺水相关指数比较 治疗2 d后，两组PVPI、EVLWI均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肺水相关指数比较（±s）

表2 两组肺水相关指数比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

EVLWI（ml/kg）治疗前 治疗2 d后观察组对照组组别 n PVPI（%）治疗前 治疗2 d后46 42 tP 2.79±0.82 2.61±0.75 1.071 0.287 1.53±0.41*1.76±0.52*2.314 0.023 15.66±2.49 14.81±2.17 1.700 0.093 11.96±1.02*13.15±1.63*4.143＜0.001

2.3 两组肾功能指标比较 治疗2 d后，两组肾功能指标均得到改善，且观察组尿素氮、血肌酐较对照组低，尿量较对照组多（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肾功能指标比较（±s）

表3 两组肾功能指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

尿量（ml/h）治疗前 治疗2 d后观察组对照组组别 n 尿素氮（mmol/L）治疗前 治疗2 d后血肌酐（μmol/L）治疗前 治疗2 d后46 42 tP 24.55±4.10 22.98±3.76 1.866 0.065 9.87±1.34*12.65±2.01*7.695＜0.001 385.16±50.29 369.77±45.81 1.496 0.138 183.04±30.25*216.73±34.91*4.849＜0.001 64.63±8.27 67.80±9.43 1.680 0.097 83.15±12.36*74.90±10.47*3.362 0.001

2.4 两组治疗前后血清感染标志物比较 治疗2 d后，观察组血清降钙素原、C反应蛋白均低于对照组，前白蛋白较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清感染标志物比较（±s）

表4 两组治疗前后血清感染标志物比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

C反应蛋白（mg/L）治疗前 治疗2 d后观察组对照组组别 n 降钙素原（ng/ml）治疗前 治疗2 d后前白蛋白（mg/ml）治疗前 治疗2 d后46 42 tP 28.16±3.75 27.53±3.26 0.837 0.405 2.79±0.82*3.88±1.04*5.484＜0.001 204.55±28.92 211.37±30.18 1.082 0.282 318.40±36.15*278.23±32.49*5.463＜0.001 86.53±7.28 84.22±6.91 1.523 0.131 33.05±2.61*42.18±3.47*14.024＜0.001

3 讨论

SS为常见临床危重症，也是ICU患者死亡的主要原因之一。机体感染后，微生物、毒素可导致动静脉短路、血流动力学异常等病理生理改变，且内毒素可激活炎症介质，导致血管扩张，乳酸酸中毒，同时，乳酸可加重机体缺氧，降低组织灌溉量，引发多器官功能衰竭。CBP通过滤过、吸附技术，能有效清除血液中炎症介质、内毒素，有效恢复内皮细胞通透性、内皮细胞内钙离子浓度，降低黏附因子、凝血因子水平，进而促使机体酸碱恢复平衡，改善内环境紊乱，改善SS患者病情。

有研究指出，SS休克过程中可短期存在免疫过激、免疫抑制并存的情况，而早期、短期小剂量给予糖皮质激素治疗，可有效避免激素并发症，为机体恢复奠定基础[4]。乳酸水平可反映组织氧代谢水平，在肝功能正常下，其水平越高表示组织缺氧程度越严重[5]；PVPI水平可反映肺微血管损伤程度、通透性；EVLWI升高为早期急性肺损伤的重要特征，可较好地反映肺泡、肺间质内液变化，并与肺超声评分呈正相关；检测两者水平，可有效评估肺水肿程度、性质，有助于指导临床管理SS患者[6]。本研究结果显示，观察组治疗1 d、2 d后乳酸清除率、血清前白蛋白均较对照组高，且治疗2 d后，PVPI、EVLWI、血清降钙素原、C反应蛋白低于对照组（P＜0.05）。表明小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠早期干预联合CBP治疗SS，能有效提高乳酸清除率，调节血清感染标志物水平，减少肺水。本研究在治疗过程中早期给予患者小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，可通过发挥其抗炎、抗休克、免疫抑制、调节血管通透性、促进血管收缩等多重作用，增强CBP单一治疗效果，促进患者恢复[7～8]。本研究结果还显示，治疗2 d后，两组肾功能指标均得到改善，且观察组尿素氮、血肌酐较对照组低，尿量较对照组多（P＜0.05）。表明小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠早期干预联合CBP治疗SS，能改善患者肾功能。

综上所述，小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠早期干预联合CBP治疗SS，能有效提高乳酸清除率，调节血清感染标志物水平，减少肺水，改善肾功能。