开放式乳突切开术联合鼓室成形术71例疗效分析

丁小军 邓建华 谷李欣 马馨睿 李亚薇 王洁 袁雅生

(1.江苏省昆山市第一人民医院耳鼻咽喉科 昆山 215300；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见病、多发病，常导致患者耳部反复流脓伴听力下降，严重者可导致严重颅内外并发症，如面瘫、眩晕、颅内感染等。2012中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的《中耳炎临床分类和手术分型指南》[1]中指出，鼓室成形术是在显微镜辅助下切除乳突、鼓室病变组织的基础上一期重建中耳传音结构，以期在获得干耳的同时可以提高患者听力，改善术后生活质量。本研究收集采用开放式乳突切开术联合鼓室成形术治疗的71例慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月~2019年1月期间在江苏省昆山市第一人民医院耳鼻喉科行开放式乳突切开术联合鼓室成形术的71例患者，包括中耳胆脂瘤30例、慢性化脓性中耳炎41例；合并颅骨破坏(鼓室天盖、中颅窝底、后颅窝因胆脂瘤破坏导致硬脑膜暴露于术腔)缺损2例、外半规管瘘1例、鼓室硬化4例。其中男性37例、女性34例；年龄19~73岁，平均(43.48±13.43)岁；病程0.5~50年，平均(15.43±11.45)年。所有患者术前检查包括耳内镜检查、纯音测听、声导抗、CT，以及常规血生化、心电图、胸部X线片等。纳入标准主要参考《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)解读》[2]，包括：①中耳胆脂瘤患者；②病变广泛的慢性化脓性中耳炎患者。排除标准：①鼓膜穿孔但鼓室内干燥者；②病变局限于上鼓室、鼓窦入口、鼓窦的患者；③中耳癌、中耳结核患者。根据重建听力采用的材料不同将患者分为自体材料骨和钛听小骨组，2组患者性别、病变侧别及病变种类差异均无明显统计学意义。

1.2 手术方法 鼻内镜检查排除鼻咽部占位性病变，Valsalva法检查咽鼓管通畅情况。按照《中耳炎临床分类和手术分型指南》[1]，排除手术禁忌证后行开放式乳突切开术联合鼓室成形术。

采取耳后切口行开放式乳突切开术联合鼓室成形术。听力重建采用2种方法。①如镫骨完整，活动度好，则以人工钛听小骨连接镫骨与残余锤骨柄。常规在听骨表面覆以薄软骨片，以减少术后因组织不相容导致的筋膜穿孔及人工钛听小骨排异脱落可能[3]。共有40例患者接受了钛听小骨听力重建。②如镫骨破坏则选用自体软骨修复。共有31例患者接受了自体骨听力重建。

常规做耳甲成形以扩大外耳道口。术毕乳突腔填塞自体骨粉以缩窄并加高上鼓室外侧壁，以利于鼓膜和筋膜覆盖，乳突腔及外耳道内以抗生素纱条填塞压迫固定。

1.3 术后处理 术后常规给予止血、抗感染及对症治疗。术后1周拆除耳后缝线，14 d左右取出耳内填塞物，并以抗生素滴耳液滴耳，如局部肉芽组织形成可酌情使用糖皮质激素(简称激素)；常规给予鼻用激素喷鼻。同时做好术后患者的健康宣教工作，避免术后剧烈运动导致听小骨脱落或移位，保持外耳道干燥避免术后感染，戒除经常采耳的习惯以利皮肤恢复正常功能。

1.4 观察指标 一般情况：感染、面瘫、眩晕、鼓膜生长情况、干耳时间。听力情况：术后3个月给予复查纯音测听，以言语频率0.5、1、2、4 kHz平均气导听阈及平均气骨导差评估听力改善情况。

1.5 统计学处理 所有观察资料录入Excel表格，处理后导入SPSS 23.0统计学软件，计量资料以?表示，组间统计学分析采用t检验，计数资料的统计学分析采用Pearson卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况 所有患者术后均无局部感染、面瘫及眩晕等并发症发生。2例患者出现鼓膜紧张部小穿孔(直径约1 mm)，门诊局部麻醉后以钩针形成新鲜创面，填塞浸泡有重组牛碱性成纤维细胞生长因子的明胶海绵，15 d 后复诊穿孔均愈合。

所有患者在3个月左右均获得干耳，平均干耳时间为(27.96±5.97)d。外耳道较术前稍增宽，耳甲腔向乳突腔自然延续，无明显深在凹陷，术腔皮肤光滑，无明显分泌物积聚。随访6个月，所有患者未发生听小骨移位或排异脱落。

2.2 手术前后听力情况 所有患者在手术前后语频听力及气骨导差均有明显改善，差异有统计学意义(表1、2)。2组术前气导听力差异无统计学意义；术后气导均较术前有明显提高，差异均有统计学意义；但是2组术后气导听力差异无统计学意义(表3、4)。

表1 全部患者手术前后气导纯音测听数据比较 单位：d B HL

表3 手术前后2组平均听阈数据比较 单位：d B HL

3 讨论

本研究中所有接受开放式乳突切开术联合鼓室成形术的患者术后均能很快干耳。分析听力恢复尚可的原因在于：①开放式乳突切开术联合鼓室成形术彻底清除了所有病变组织。②术中常规放置软骨薄片[3-4]于人工钛听小骨与鼓膜之间，术后未发生人工听小骨脱出，而且鼓膜张力较好。③常规用软骨及自体骨粉行上鼓室外侧壁及鼓窦处加高。有研究[5-6]表明，加高上鼓室外侧壁可以提高鼓室的含气量及术后听力，我们的手术结果也验证了这一点。④采用带蒂外耳道皮瓣、自体骨粉、筋膜等材料行乳突缩窄术[7-10]，术后基本上能形成一个与外耳道口平滑过渡的新外耳道，有利于外耳道的自我清洁及声音传导。正如李莉等[11]指出的，外耳道口狭窄会导致术后乳突腔气体交换不充分，术后不易干耳。乳突腔骨粉填塞缩窄有利于解决外耳道口狭窄问题。我们认为，在填塞骨粉前一定要做好止血工作，术腔干燥有利于骨粉的塑形与附着，利用筋膜完全覆盖骨粉有利于术腔上皮化，可以缩短干耳时间，防止骨粉感染而液化。⑤自体软骨取得较好的听力效果可能与以下原因有关：重建的软骨来源于外耳道后下壁，此处软骨较厚，便于塑形及重建；重建时将软骨雕刻成“Y”形，Y形软骨连接于镫骨底板与残余锤骨柄之间稳定性较好；重建结束后常规触动锤骨柄检查蜗窗反射，以验证软骨连接的传导效果。

本研究的数据量较少，缺少长期随访结果，在以后的工作中将设计更加严谨的随机对照临床试验，并且延长随访时间，收集更多的数据来验证软骨重建的听力效果。有学者[12-13]认为软骨易于萎缩或吸收，但是软骨材料存在易于取材，不额外增加患者的经济负担，对于部分经济困难的患者，可以作为首选的听力重建材料。

表2 全部患者手术前后气骨导差数据比较 单位：d B HL

表4 手术前后2组平均气骨导差数据比较 单位：d B HL