小儿非开颅颅脑清洁手术皮肤准备的循证实践

虞露艳，周 莹，凌 云，吴 倩，盛土君，诸纪华，徐红贞，沈志鹏，周英凤，顾 莺

1.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052；2.复旦大学护理学院，上海 200032；3.复旦大学附属儿科医院，上海 201102

在清洁手术中，手术部位感染(surgical site infection，SSI)主要由局部皮肤菌群引起，而对于神经外科的患者来说，头部浓密的毛发及大量的毛囊和腺体，细菌更易滋生，因此，当颅脑手术皮肤完整性遭到严重破坏时，SSI发生概率增加[1]。术前皮肤准备可以消除短暂菌群和减少驻留菌群，是最重要的预防SSI的措施之一[2-3]。目前越来越多的研究认为全头修剪方式存在对皮肤产生微小破损的可能，导致细菌侵入，反而增加术后感染的风险[1,3-4]。成人神经外科头颅手术备皮范围已从传统的去除全头毛发逐步转向以减少SSI为目的的局部备皮及彻底消毒与清洁[5]。Tang等[6]报道儿科患者未剃头的颅脑手术，感染率与全头修剪患者相比无显著差异。但国内小儿神经外科大多采用全头修剪的备皮方式，认为患儿毛发毛囊和腺体没有成人浓密，皮肤遭到破坏后不会引起感染。知识转化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)起源于2004年加拿大卫生研究所的研究项目，主要包括知识产生和知识应用2个环节[7]。本研究采用KTA进行循证实践，寻求安全、可行、对患儿心理损伤最小化的备皮方案，促进神经外科患儿心身健康，达到快速康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会同意。2019年2月至5月、7月至12月选择浙江大学医学院附属儿童医院神经外科的220例患儿作为研究对象。纳入标准：预备行非开颅颅脑清洁手术的患儿；年龄≥1个月，≤18周岁。排除标准：头部开放性损伤；头皮有脓肿、感染情况或已有感染性疾病；免疫功能低下及缺失；1个月内行多次手术；预计手术后存活时间不足1个月。

1.2 知识产生

1.2.1确定循证问题

本研究的问题是在不影响手术部位感染的情况下，如何做到最大限度保留头发，满足患儿内心需求，尽快适应术后学习和生活。根据PIPOST构建模式,将临床问题转化为循证问题[8]。证据应用的目标人群(population，P)：神经外科非开颅颅脑清洁手术患儿，排除新生儿。干预措施(intervention，I)：I1明确备皮时机；I2明确备皮方法；I3制定神经外科非开颅颅脑清洁手术术前备皮流程；I4选择有效消毒液用于神经外科非开颅颅脑清洁手术术前备皮。证据应用的实施者(professional，P)：神经外科医生及护士、陪护家长、护理部、医院感染科、医务科。结局(outcome，O)：O1医生、护士、家长对术前备皮工作的执行率；O2手术部位的感染率；O3预防及治疗感染的相关费用；O4住院时间。证据应用场所 (setting，S):神经外科病区。证据资源的类型 (type of evidence，T):指南、系统评价、证据总结。

1.2.2文献检索

遵循证据检索金字塔的原则，进行系统化的文献检索。以小儿/儿童(pediatric/children)、预防(prevention)、手术部位感染(surgical site infection)、备皮(skin prepartion)为中英文关键词，查阅2015年至2019年内相关领域的循证资源，包括计算机决策支持系统、British Medical Journal best practice(BMJ临床实践)、UpToDate等多个国家的临床实践指南网以及Cochrane协作网、国内外原始文献等循证资源。排除与主题不相关、重复及有利益相关人员撰写的文献。最终纳入3篇指南[9-11]。

1.2.3文献评价及证据纳入

采用AGREE Ⅱ[12]对纳入的3篇指南进行评价，每篇指南均由3名专家分别进行评价后汇总。AGREE Ⅱ量表包括6个维度，各维度得分=[(实际得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。世界卫生组织发布的“预防手术部位感染的全球指南”[11]，6个维度标准化得分均为100.0%，为强烈推荐；英国国家健康与保健卓越研究所发表的“手术部位感染:预防和治疗指南”[10],适应性维度标准化得分为81.3%，其余5个维度得分均100.0%，为强烈推荐；美国疾病控制与预防中心发布的“手术部位感染预防指南”[9]，牵涉人员、指南的应用性维度标准化得分分别为96.1%、81.3%，其余4个维度得分均100.0%，为强烈推荐。根据评价结果将以上3篇指南纳入为参考文献，并提取其中5条与主题相关的知识。

1.3 知识应用

1.3.1将知识引入临床情境

本研究将确定的临床问题结合特定情境引入知识，总结与主题相关的知识5条，根据证据应用的可行性、适宜性、有效性和临床意义进行FAME评价，其中第5条知识的实施地点为手术室，不采纳，其余4条知识纳入，见表1。最终将纳入的4条知识，遵循忠于知识本身,不篡改知识的原则，逐条转化为4条审查指标，见表2。

表1 知识FAME评价表

表2 知识转化质量审查表

1.3.2评估障碍因素和促进因素

知识应用受到知识本身、潜在采纳者和实践环境的影响，因此研究小组8名医护成员使用循证护理实践准备度评估量表(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)[13]，通过证据、组织环境、促进因素3方面进行多维度打分，根据打分结果分析存在的主要障碍因素，包括：临床工作繁忙，病区不定期加床，患儿病情重，80%以上护士担心会增加工作量；科室缺乏基于循证证据的神经外科非开颅颅脑清洁手术备皮工作流程；医院没有含乙醇的CHG消毒液；护士不知道含乙醇的CHG消毒液用于头部备皮的消毒方法；急诊清洁手术备皮时间不足；科室缺少专人理发师；科室83%医护人员缺乏相关循证项目培训，对不同备皮方法感到迷茫。主要促进因素包括：护理部主任、医院感染科科长、科主任、护士长愿意接受基于循证医学的术前备皮工作内容的改变；知识的筛选考虑了患儿的需求；目前科室有自我表达能力的患儿，100%希望保留头发；77%的家长希望在不影响术后感染发生率的基础上保留头发；科室一直传承“一切为了患儿健康”为工作核心的工作理念，医护团队团结协作、积极向上；护士长为医院循证委员会核心成员；4名成员参与医院循证项目培训；小组多名成员主持省部级课题，拥有较好的科研基础，愿意带领团队开展多种备皮方法在小儿神经外科非开颅颅脑手术领域的循证实践工作；患儿及家长的认同，可以提高护士职业价值感。

1.3.3执行干预策略

1.3.3.1 多部门沟通协作

伦理委员会、护理部、神经外科医护团队、医院感染科、医务科、手术室、总务科进行沟通协作，伦理委员会、医务科、护理部、手术室同意此项目开展，医院采购含乙醇的CHG消毒液，医院感染科监测SSI发生率，神经外科医生团队学习带毛发缝合技术，护士实施术前不同的消毒方法[11]、备皮方案。

1.3.3.2 制定小儿非开颅颅脑清洁手术皮肤准备方案

在术前晚协助患儿清洗头发及头皮，有胎泥的小婴儿用润肤油擦拭干净，手术当天主刀医生做好体表定位，不去除毛发，以手术部位为中心，采用含乙醇的CHG消毒液顺时针、逆时针擦拭全头头发及头皮2遍，头发过长的患儿编成发辫固定在切口线两边，严格按照主刀医生的体表定位线分割头发，暴露的分割线为直线或弧线，避免曲线或波浪线影响手术操作。备皮后所有患儿佩戴一次性无菌帽。

1.3.4临床实践

2019年2月至5月进行小儿非开颅颅脑清洁手术皮肤准备的基线审查；2019年7月至12月进行小儿非开颅颅脑清洁手术皮肤准备的循证实践，根据患儿或其家长意愿将患儿分成全头修剪组和不修剪组，除此之外两组干预措施保持一致，并收集数据。

1.3.5评价指标

SSI：手术后30 d内发生的，涉及到的皮肤和皮下组织切口(肤浅的切口)和/或深软组织(例如,筋膜、肌肉)的切口(深度切口)和/或任何部分的结构(例如器官和空腔)的感染[10]。预防及治疗SSI的费用：住院期间与SSI预防、治疗相关的药物费用和换药费用。住院时间：患儿入院至出院当天的天数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

基线审查、全头修剪组和不修剪组各纳入60例、80例、80例。3组研究对象的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 研究对象一般资料比较

2.2 研究对象皮肤准备方法依从性比较

3组研究对象皮肤准备方法依从性比较见表4。

表4 研究对象皮肤准备方法依从性比较 例(%)

2.3 研究对象SSI发生率与预防及治疗SSI费用和住院时间比较

基线与全头修剪组SSI发生率、预防及治疗SSI费用、住院时间比较见表5。全头修剪组与不修剪组SSI发生率、预防及治疗SSI费用、住院时间比较见表6。

表5 基线与全头修剪组SSI发生率与预防及治疗SSI费用和住院时间比较

表6 全头修剪组与不修剪组SSI发生率与预防及治疗SSI费用和住院时间比较

3 讨论

3.1 基于循证实践的皮肤准备方法可在小儿非开颅颅脑清洁手术中推广

本研究中，全头修剪组与不修剪组，除审查指标2(即是否修剪头部毛发)外，其余干预措施均保持一致，结果显示：不修剪组与全头修剪组的SSI发生率、预防及治疗SSI费用比较差异无统计学意义(P>0.05)；不修剪组住院时间为1.5(1,3)d，全头修剪组为2(1,3)d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。这与Tang等[6]报道儿童不修剪备皮的相关研究结果相符，提示基于循证实践的皮肤准备方法可在小儿非开颅颅脑清洁手术中推广。

3.2 含乙醇的CHG消毒液可降低SSI相关费用并缩短住院时间

本研究中，基线组与全头修剪组，除审查指标4(即是否使用含乙醇的CHG消毒液进行皮肤准备)外，其余干预措施均保持一致，结果显示：基线组发生SSI 5例(8.30%)，全头修剪组发生3例(3.75%)，比较差异无统计学意义(P>0.05)；但全头修剪组预防及治疗SSI费用、住院时间均小于基线组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示含乙醇的CHG消毒液可降低SSI相关费用并缩短住院时间，是否可降低SSI发生率还待进一步临床验证。