出院准备服务在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用研究

闻 瑛，董 敏，叶蓓蕾，俞莲娟

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014

脑卒中后吞咽障碍将影响患者食物的摄入及营养的利用，易导致患者营养不良，严重影响患者的功能恢复及生活质量。出院准备服务(discharge planning)，又称出院计划、出院准备服务计划，是以患者为中心的理论，在患者入院后立即对其进行评估，筛选出后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由出院准备服务小组共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助转入合适的下级医疗机构或其他养老机构接受照护，使患者和家属能放心地离开医院，同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务[1]。目前我国延续性护理模式尚不够完善，患者出院后可获得的社区服务有限，然而有研究表明，脑卒中患者在延续性护理方面需求较高[2]。本研究将出院准备服务应用于脑卒中后吞咽障碍患者，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过医院伦理委员会伦理审查。纳入标准：符合第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准；患者意识清楚，生命体征平稳，无发热和肺部感染；经吞咽X线荧光透视检查存在不同程度的口腔期以及咽期吞咽障碍的患者；无精神障碍及认知功能障碍，能理解并配合相关治疗；出院回家后由患者家属承担主要照顾者角色；患者及家属自愿参加本研究，并接受研究人员家庭访视。排除标准：存在意识障碍；不愿接受家庭访视者。选取2019年6月至12月住院治疗的脑卒中患者27例作为对照组，2020年1月至6月住院治疗的脑卒中患者28例作为观察组。两组患者的性别、年龄、学历、卒中类型、吞咽障碍程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

采用常规护理措施，即入院后由责任护士进行洼田饮水评估筛查和营养风险筛查(NRS 2002)，根据评估结果制定护理计划，并要求患者或家属参与计划，在出院当日由责任护士完成相关出院指导，并于出院一周内完成院后随访。

1.2.2观察组

在对照组的基础上开展出院准备服务。

1.2.2.1 组建出院准备服务小组

由医生2人、护士4人、营养师1人、康复治疗师1人、药剂师1人组成，均具有5年以上临床工作经验。团队成员开展为期1个月的专业培训，培训内容包括脑卒中后吞咽障碍的相关知识、常见的护理问题、沟通能力、出院准备服务的相关知识等。小组成员固定，不得随意退出且职责明确、分工合作。医生负责疾病诊断和治疗、解释疾病预后、决定出院日期等；护士负责评估脑卒中后吞咽障碍患者和照顾者目前存在的主要问题及需求，制定及实施护理计划，落实健康指导，同时追踪出院后照顾需求是否得到满足，其中护士长负责出院准备服务小组间的沟通与协调工作，定期组织召开小组会议；营养师负责提供患者饮食设计与营养宣教和咨询；康复治疗师负责提供患者康复运动计划与康复技巧指导；药剂师负责为患者进行药物调整，提供用药指导与咨询。

1.2.2.2 服务对象筛选

护士在患者入院后常规完成标准化吞咽功能评分(Standardized Swallowing Assessment, SSA)[3]和NRS 2002评价，并于24 h内完成风险评估筛选表(Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS)测评。BRASS包含年龄、居住状态/社会支持、功能状态、认知能力、行为模式、活动能力、感觉异常、既往住院/进急诊的次数、现存的疾病问题及目前使用的药物种类10个项目，该量表总分0～40分[4]。根据评估结果将患者分为3个级别：0～10分代表患者出院风险低，不需要提供出院计划服务；11～19分表明患者有中等程度的出院风险，需要出院计划服务资源的介入；≥ 20分表明患者病情复杂，强烈需要出院计划服务及后续照护资源的介入。评估分数≥13分需报告护士长，并于72 h内完成复评[5]，如复评后该患者得分仍≥13分则予拟定出院准备服务计划。

1.2.2.3 制定和实施计划

出院准备服务小组召开讨论会议，并邀请患者和主要照顾者参与，评估患者后续照护需求，制定个性化的出院准备服务计划。院内阶段：入院3 d内，出院准备服务小组中的医生和营养师共同确定患者的饮食方案，包括营养方式及营养制剂种类等，密切关注患者营养支持的效果和常见并发症，并及时调整。出院准备服务小组中的护士根据患者及照顾者的评估需求和不同等级的吞咽障碍，拟定个体化的护理计划，落实吞咽障碍相关知识宣教；对经口进食患者进行饮食指导，如饮食种类的选择、餐具的选择、进餐姿势等安全进食相关知识指导；对鼻饲患者并发症观察、导管维护要点等进行宣教指导，以满足其出院后的照顾需求。出院准备服务小组中的康复治疗师根据患者吞咽障碍程度制定个性化训练计划，按时开展吞咽功能恢复训练，20 min/次，2次/d，要求主要照顾者在场共同参与。出院准备服务小组加强培养患者及主要照顾者的自我管理能力，同时加强对主要照顾者的心理护理，加强其心理适应能力。院后阶段：出院前3 d，由出院准备服务小组再次对患者进行评估，确认患者后续安置方案，对于拟返家者，确认主要照顾者人选，评估主要照顾者安全喂食技巧、噎食急救能力及带管出院者管道维护相关护理技巧的掌握情况、家中医疗辅助材料是否配备以及社区相关服务简介。此外，针对需要居家照护的患者，提供自制“居家照护注意事项”一览表，内附出院准备服务小组的联系方式及公众号，便于联系。针对需转介至其他养老机构的患者，提供自制转介表，便于其他照护机构能快速了解患者病情及治疗护理经过。

1.2.2.4 出院后随访

患者出院后一周和出院后一个月由出院准备服务小组人员根据患者的具体情况进行电话回访、微信公众号互动及家庭访视等。强调护理服务的连续性和加强提升患者自我管理的能力。

1.3 效果评价

1.3.1吞咽功能

两组分别于入院24 h内、出院后1个月由同一位研究者采用SSA评估患者吞咽功能。SSA由3个部分组成：临床检查，包括意识 、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分为 8～23分；让患者吞咽5 ml水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分为5～11分；如上述无异常，让患者吞咽60 ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分为5～12分[3]。该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。

1.3.2营养状况

两组分别于入院24 h内、出院后1个月对患者进行营养状况评估，选取血生化检验指标和身体测量指标，血生化检验包括血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)，身体测量包括体质指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用例(%)进行描述，计量资料采用均数±标准差进行描述。吞咽功能采用独立样本t检验，营养指标采用协方差分析,以干预前的数据作为协变量。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能评分比较

干预后，观察组吞咽功能评分小于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者吞咽功能评分比较

2.2 两组患者营养状况比较

结果显示：Alb、TG、TC、TSF、BMI固定因子分组的主效应显著(P<0.05)，说明出院准备服务对患者营养状况有改善作用。见表3。

表3 两组患者营养指标协方差分析

3 讨论

3.1 出院准备服务可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能

脑卒中患者及家属普遍缺乏疾病相关知识，对疾病的严重程度和长期恢复过程缺乏心理准备，且因患者的吞咽障碍在急性期治疗结束后还不能完全康复，患者及家属对出院后的康复情况存在焦虑和恐惧心理[6]。出院准备服务鼓励患者及家属尽早加入康复过程并全程参与[7]，服务小组为观察组患者及家属提供个性化疾病相关知识指导，根据吞咽障碍程度来拟定阶段性计划，即住院期间和出院后阶段性训练计划，内容涉及吞咽障碍恢复训练、直接摄食训练以及吞咽功能补偿训练。此外，对食物种类、进食时间、摄食姿势等进行指导和纠正。本研究结果显示，干预后观察组吞咽功能评分小于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示充分的出院准备服务可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。

3.2 出院准备服务可改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况

吞咽障碍与营养不良关系密切，吞咽障碍较大程度影响患者的营养状况，营养不良又可通过神经肌肉功能障碍加重吞咽障碍，互为因果形成恶性循环[8]。本研究中，观察组在患者入院24 h内即启动了出院准备服务，通过开展标准化吞咽功能评估和营养评估，根据评估结果采取具有及时性和针对性的营养管理干预。结果发现，对照组和观察组在实施干预措施后营养学各项指标都有一定程度改善，但是观察组患者在实施出院准备服务后，其Alb、TG、TC、TSF及BMI指标的改善程度均优于对照组(P<0.05)，说明充分的出院准备服务可以更有效地提高脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况。