剪切波弹性成像在肌筋膜疼痛综合征中的临床应用价值

方响琴 邓皓月 金可心 徐 鹏 陈春燕 何炳灵 彭晓玉 唐 昊

肌筋膜疼痛综合征是一种伴有自主神经、运动神经、感觉神经功能失调的慢性疼痛症候群，主要特征表现为肌筋膜疼痛触发点（myofascial pain trigger point，MTrPs）［1］。临床常通过消炎、理疗、针灸、中医手法治疗缓解患者疼痛感，但传统中医手法判断MTrPs位置并非客观的评估方式，极易出现定位错误从而影响整体疗效［2］。剪切波弹性成像（shear waveelastography，SWE）可检测松弛、收缩状态下生理性肌肉反应弹性，在二维超声基础上叠加组织弹性图，能更好地显示组织软硬度和弹性［3-4］。本研究就SWE评估MTrPs处肌肉弹性变化情况及其在中医手法治疗中的作用进行探讨。

资料与方法

一、研究对象

收集2018年6月至2020年4月于我院就诊的肌筋膜疼痛综合征患者60例为观察组，男34例，女26例，年龄24～67岁，平均（45.86±14.18）岁；病程3～24个月，平均（13.49±5.13）个月。均为单侧病变，左侧36例，右侧24例；疼痛部位为肩部32例，颈部28例。另选我院健康体检者60例为对照组，男35例，女25例，年龄25～69岁，平均（45.57±14.26）岁。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义。纳入标准：①各项资料齐全；②观察组目测类比等级（VAS）评分≥3分，疼痛持续时间≥3个月。排除标准：①存在感染、肿瘤、结核等各种肌肉病史者；②急性颈椎间盘突出以及颈椎脱位、骨折者；③存在脊髓病变、类风湿关节炎、颈肩部手术史者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.SWE检测：使用声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，L14-5线阵探头，频率为4～15 MHz。协助患者采取相应的检测卧位，双手放置于臀部，上肢平放于身体侧方，促使斜方肌处于松弛状态。首先标记同侧肩峰和C7棘突连线中点位置，探头放于该标记点后，将肌肉上下两条高回声便捷之间最短垂体具体判定为上斜方肌厚度，长轴平行于肌纤维方向。先行常规超声观察肌纤维走行和肌肉回声等，然后启动SWE模式，量程0～100 kPa，取样框25 mm×20 mm，冻结数秒图像，获得剪切波传播图和组织弹性图，将感兴趣区置于图像中央，测量其杨氏模量值（E）、剪切波速度（SWV），重复测量3次取平均值。肌肉弹性改变判定标准采用5分评分法：5分，弹性图像以红色为主；4分，弹性图像以绿色为主，红色区域较少；3分，弹性图像蓝绿相间，且绿色区域＞5%；2分，弹性图像蓝绿相间，且蓝色区域＞50%；1分，弹性图像呈全蓝色。

2.治疗方法及分组：根据观察组患者定位MTrPs方式差异分为常规组和辅助组，每组各30例。①常规组根据患者主诉和局部抽搐反应判定MTrPs，行常规中医手法，以揉法、按法为主，对MTrPs采用点按方式，每个MTrPs按30～60 s，力度以酸胀能忍受为宜，并在MTrPs触及的条索上，来回3遍使用弹拨法（根据肌肉纤维走行）。随后用揉法予以放松10 min，根据不同部位肌肉和纤维走向予以牵拉，维持10 s。②辅助组在SWE引导下，将弹性图像显示为红色局灶性区域判定为MTrPs，并在二维超声引导下进行与常规组相同的中医手法治疗。两组均连续治疗3个疗程，每个疗程为5 d。

3.观察指标及标准：①比较观察组与对照组的E、SWV、上斜方肌厚度、VAS评分［5］。②比较辅助组与常规组的简化McGill疼痛（简化SF-MPQ）评分［6］，评分项目包括：VAS评分、疼痛分级指数（PRI）评分、现有疼痛强度（PPI）评分，各项目满分10分，分数越高，提示疼痛感越强烈。③比较辅助组与常规组治疗1、2、3个疗程后疼痛缓解显效率。计算公式为：疼痛缓解显效率=完全缓解率+明显缓解率。评估标准：完全缓解，即VAS评分、PPI评分、PRI评分的总分减分率≥75%；明显缓解，即总分减分率≥50%；无缓解，即总分减分率＜50%。④病理生理学诊断方法［7］：依据上斜方肌弹性模量测量结果，在正常成人测量范围之内判断为正常，降低则判断为异常。

三、统计学处理

应用SPSS22.0统计软件，计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ2检验或广义估计方程分析。以后期病理生理学检测结果为标准，绘制SWE诊断MTrPs的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算其曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、观察组与对照组各超声测值和VAS评分比较

观察组E、SWV、上斜方肌厚度、VAS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

图1 观察组与对照组患者上斜方肌超声图像

表1 观察组与对照组各超声测值比较（x±s）

二、ROC曲线分析

以病理生理学检测结果为标准，SWE诊断MTrPs的AUC为0.948（95%可信区间：0.876～1.000）。以ROC曲线约登指数的最大切点（0.896）作为截断值，其诊断准确率、敏感性、特异性分别为95.00%、95.24%、94.44%。见表2和图2。

图2 SWE诊断MTrPs的ROC曲线图

表2 SWE与病理生理学诊断MTrPs的结果比较 例

三、肌筋膜疼痛综合征患者常规组与辅助组简化SF-MPQ评分比较

常规组与辅助组治疗前VAS评分、PPI评分、PRI评分比较，差异均无统计学意义；接受治疗后两组各评分均有所降低，且辅助组治疗后15 d的VAS评分、PPI评分、PRI评分均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 常规组与辅助组简化SF-MPQ评分比较 分

四、常规组与辅助组疼痛缓解显效率比较

广义估计方程分析结果显示：常规组与辅助组疼痛缓解显效率比较，差异有统计学意义（χ2=6.718，P=0.010）；辅助组治疗1、2、3个疗程后的疼痛缓解显效率（46.33%、76.67%、93.33%）均显著高于常规组（16.67%、50.00%、73.33%），差异均有统计学意义（χ2=5.079、4.593、4.320，P=0.024、0.032、0.038）。两组内不同时间点疼痛缓解显效率比较，差异均有统计学意义（均P=0.000）。

讨 论

对于肌筋膜疼痛综合征患者，SWE能够间接或直接反映组织内部力学属性，通过辨别正常组织、邻近区、病灶区SWV和E，判定MTrPs，为组织性质判定提供新的角度［8］。本研究中SWE诊断MTrPs的AUC为0.948，敏感性为95.24%，特异性为94.44%，与李真等［9］研究结果一致。说明SWE在判定MTrPs处肌肉弹性改变时具有较高的应用价值和研究前景。但本研究仍存在2例漏诊，1例误诊，提醒操作时需将探头平放于肌纤维处，降低因骨骼肌肌纤维排列影响［10］。

E、SWV是剪切波弹性成像的常用指标。本研究结果显示观察组E、SWV、上斜方肌厚度、VAS评分均高于对照组（均P＜0.05），说明肌筋膜疼痛综合征患者可出现明显疼痛感和上斜方肌厚度改变。当患者肌筋膜受损后，可出现肌肉粘连、痉挛及收缩，导致筋膜间微细血管神经束压迫，牵动筋膜，形成特定反射痛和压痛，而此类疼痛信号可释放致痛物质，加剧软组织缺氧和肌肉痉挛，造成肌肉局部僵硬和肌肉索条状收缩，使患者MTrPs处的肌肉硬度、E、SWV值均升高［11］。究其原因为：①肌肉的机械性变形可造成周围神经卡压，增加疼痛感；②神经血管反应物质可刺激自发性肌电活动，放大MTrPs疼痛强度，促使交感神经过度活跃，升高肌肉硬度，加剧肌肉持续挛缩，形成恶性循环；③局部缺血、缺氧，可导致去甲肾上腺素浓度、白细胞介素、降钙素基因相关肽、MTrPs缓激肽升高，而此类物质容易引起中枢神经和外周神经致敏效应，产生牵涉痛和骨骼肌疼痛［12］。由此可见，疼痛和肌肉收缩程度会受到化学因素、物理因素的影响，而应用SWE可更好地显示生物力学方面信息，为疾病判定提供依据。

从疗效角度分析，本研究常规组和辅助组在接受中医手法治疗后，患者简化SF-MPQ评分和各时间点疼痛缓解显效率均有改善，说明中医手法能够有效缓解疼痛感。但通过对比发现，辅助组各时间点疼痛缓解显效率均高于对照组，VAS评分、PPI评分、PRI评分均低于对照组（均P＜0.05），说明在SWE引导下完成中医手法治疗的效果更为显著。分析原因为SWE引导能够准确定位MTrPs，从而保证治疗效果［13］。MTrPs是一个骨骼肌上能够激惹疼痛位置，通过SWE引导，可发现多个潜在MTrPs，针对该点推拿具有很好放松肌肉的作用，即可通过缓解疼痛感间接解除肌肉痉挛，又可改善肌肉牵拉感，促使软组织损伤得以痊愈［14］。郭玲等［15］认为于SWE引导下进行中医手法，因评判MTrPs更为客观，能够更好加快患处血液循环，增强中枢5-羟色胺受体合成，镇痛作用显著，本研究结果与其一致。

综上所述，SWE不仅能够显示肌筋膜疼痛综合征患者MTrPs处肌肉弹性改变，有助于中医手法治疗定位，效果显著。但本研究未测量其他部位肌肉，关于MTrPs对肌肉的影响也尚未阐述清楚，后期应扩大样本进一步探索MTrPs与病变部位和周围部位的差异性，以便加深SWE对MTrPs的认知。