乙肝防治有新动向

杨秉辉

我国曾经是乙型肝炎的高度流行地区，全国近10%的人口终身携带乙肝表面抗原（HBsAg），他们事实上处于乙肝病毒的慢性感染状态;曾遭受乙肝病毒感染者，约占全国人口的半数以上;乙型肝炎最严重的并发症——肝癌，发生数占全球的半数以上。不过，国家对此十分关注，各项防控措施齐头推进，尤其是20世纪90年代初开始的将乙肝疫苗列入计划免疫、免费接种，使这一情况有了根本的改观，我国已经基本摆脱了乙肝高度流行区的窘境。

1992年，我国5岁以下儿童乙肝表面抗原的阳性率为10.7%，儿童时期免疫力尚未健全，此时感染乙肝病毒将有很大的概率演变为慢性感染状态。由于推行乙肝疫苗的接种及乙肝病毒母婴传递（由母亲传给婴儿）的阻断，至2016年，5岁以下儿童乙肝表面抗原的阳性率已降为0.2%。20余年，从10.7%直降至0.2%，显示出我国在防控儿童乙肝病毒感染方面的成就举世瞩目。与此同时，我国全部人口的乙肝表面抗原的阳性率亦由1992年的9.75%降为2016年的6.1%，20余年的努力使我国减少了4000万～5000万慢性乙肝的病例。在抗击传染病方面，我国的答卷历来是优秀的。

当然，问题还是有的。据中国医学论坛报报道：专家们指出，我国乙肝病例的诊断、治疗率近10余年来未见明显提高，与世界卫生组织提出的“2030年消除乙肝危害”的目标尚有不小的差距。世界卫生组织提出的这一目标包括：新发生的乙型肝炎减少90%与乙型肝炎相关死亡率减少65%。在这两个目标中，专家们依照我国在乙肝预防方面已取得的成就估计，前者有可能实现，而后者则取决于临床诊断与治疗水平的提高，在这方面我国首先面临的是应努力提高乙肝病例的诊断、治疗率。世界卫生组织为达到降低乙型肝炎相关死亡率的目标，提到的干预指标是诊断率达到90%、治疗率达到80%，而我国目前仅19%与11%，差距甚大。若无早期诊断、正确的治疗，何谈死亡率的降低？看来我国在这方面尚需很大的努力。

乙肝病毒感染后，病人大多有一个相当长的免疫耐受期，在这一期中病人不但无症状，肝功能检验大多亦属正常，若不作相关病毒学检查则无法作出诊断。随着我国医疗卫生事业的发展，我国城乡大中型医院多已能作乙肝相关的病毒学检查，但不少民众尚缺少作此类检查的意识，又囿于三四十年前较为普遍的“乙肝歧视”问题，体检等机遇性检查亦不便包括此种检查，故我国除临床发病以外的乙肝诊断率一直不高。不过，对于这“免疫耐受期”的问题，近年学术界的看法也在不断更新之中：首先，在免疫耐受期中肝脏并非太平无事，而是乙肝病毒已经与肝细胞核中的脱氧核醣核酸（DNA）整合（即结合），相关的免疫反应已经启动，对肝细胞的损伤，造成的肝脏病理变化事实上已经开始。所以早在2015年欧洲肝病学会便有提议：将乙肝“免疫耐受期”改称为“HBeAg阳性慢性乙肝病毒感染（期）”，以昭重视。随着乙肝抗病毒药物的应用，近年又有报道：若在此期即开始作抗病毒治疗，可以减少病人体内病毒的载量，不但有利于降低乙肝的传染性与病毒的母婴传递，也降低了患者日后发生肝硬化、肝癌等严重并发症的风险。

换句话说，对于并无症状、甚至肝功能也正常的乙肝病毒感染者也应该查出来治疗。怎么办？为此而作全民乙肝病毒感染的普查似乎亦欠妥当，至少时机尚不成熟。由于乙肝病毒感染有较为明确的家族聚集、某些职业与行为聚集倾向，故乙肝患者的配偶及直系亲属、医务人员及血液制品相关工作人员、有不洁注射或性行为史者应视为乙肝病毒的易感对象，最好能主动就医检查，若有感染，即使尚在 “免疫耐受期”， 如HBeAg阳性、病毒载量高的开始作抗病毒治疗，也应是有意义的。

抗乙肝病毒的核苷（酸）类药物问世以来，乙肝的治疗有了突破性的进展。乙肝“临床治愈”的可能性已逐渐显现。国外已有报道，随着抗乙肝病毒治疗的推广，慢性乙肝病死率已见下降、肝癌的发病率亦有降低。我国的《慢性乙肝防治指南》不断更新，并逐步与国际接轨，治疗标准也逐步放宽，但据我国卫生行政主管部门发布的《中国卫生统计年鉴》显示：2009年至2019年，我国乙肝的治疗率并未见显著提高，又据调查，我国中小城市使用一线乙肝抗病毒药（即《慢性乙肝防治指南》所推荐的药物）的比例提高亦不明显。此种情况说明：一方面应提高基层医师对慢性乙肝的治疗水平，使他们能掌握并遵循相关指南的指导意见;另一方面需要提高广大病员使用此类药物在经济上的可能性。可喜的是，2016年起我国已经启动了与供应商的药品价格谈判，2019年3月起国家集中釆购正式实施，乙肝抗病毒药物的价格已经大幅度下降，许多药物已列入医保支付，大大提高了乙肝病员使用此类药物的可能性。

国家关注民生，问题正在逐步解决。乙肝诊断、治疗率的提高、死亡率的下降，还需医务工作者、各界民眾共同努力，世界卫生组织“消除乙肝危害”的目标一定能达到。