复合手术在硬脑膜动静脉瘘治疗中的应用

常晗晓 沈榆棋 李 征 林 超 陈 骅 路 华

硬脑膜动静脉瘘属于颅内血管畸形，主要以硬脑膜动脉与临近的皮层静脉及静脉窦之间形成异常的直接通路为特征，占颅内血管畸形的10%～15%。目前，其发病机制尚不明确。有学者认为硬脑膜动静脉瘘多继发于静脉窦血栓形成及闭塞后，新生血管生成形成动静脉之间的异常通路[1～4]。目前，硬脑膜动静脉瘘主要治疗方法包括手术灼闭瘘口、血管内介入治疗，但单纯手术或血管内介入治疗均存在局限性。随着复合手术室在临床中的应用，将显微手术与术中血管造影结合起来，可提供准确定位、判断手术效果、术中及时发现出血等并发症。2018年2月至2019年12月采用复合手术治疗硬脑膜动静脉瘘10例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象10例中，男6例，女4例；年龄23～65岁，中位年龄49岁。颅前窝底硬脑膜动静脉瘘6例，其中4例以“脑出血”为首发症状，2例以头痛为主；大脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘2例，以“脑出血”为首发症状；小脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘2例，反复头晕、呕吐，伴明显小脑水肿。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①诊断符合2015年美国硬脑膜动静脉瘘诊治指南；②入院后于复合手术室行复合手术治疗；③病人及家属同意手术治疗并签署知情同意书。排除标准：①采取单纯显微手术或介入治疗；②存在肝肾功能障碍而不耐受造影剂。

1.3 影像学检查 术前行CTA检查4例均阳性。CT平扫显示脑水肿，散在类圆形略高密度异常影像，增强后显示条形、纡曲的强化影像；MRI检查2例，轴位平扫主要表现为异常增粗迂曲的血管影；MRI+MRA检查4例，3例阳性，MRA重建后可见粗大迂曲的引流静脉，1例阴性。所有病人均由DSA明确诊断。

1.4 治疗方法10例在复合手术室进行复合手术。采用Seidinger技术穿刺右侧股动脉置入6F长鞘，泥鳅导丝配合5F长单弯将长鞘导引至胸主动脉，5F单弯导管可超选颈内动脉、颈外动脉做术中造影用，无菌膜包裹长鞘末端固定后按显微手术需要摆体位，造影后重建病灶与颅骨关系，定位后开颅，在分离出引流静脉后，采用动脉夹夹闭贴近瘘口的引流静脉起始端后即刻造影判断是否完全暴露病灶，随后切除/电灼瘘口，再次行术中造影，若病灶完全不显影即可结束手术，关颅前行锥束CT检查了解有无出血等并发症。

1.5 术后随访9例术后3～6月入院行造影复查；1例因个人原因拒绝入院复查，仅通过电话随访。

2 结果

2.1 治疗效果9例术后造影显示，8例未见复发，1例小脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘可见一支供血动脉再通，但血流速度缓慢，继续随访。术后无新发神经功能缺损，未发生再出血，2例头痛术后均缓解，2例小脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘术后复查MRI示小脑半球水肿消失，头晕完全缓解。术后改良Rankin量表评分0～1分。

2.2 典型病例

病例1：50岁男性，入院9个月前自发性右侧额颞叶出血，当地医院行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，3个月前右侧额颞叶再次自发出血后行保守治疗，血肿吸收后于当地医院行MRI及MRA未找到出血原因，颅骨成形术后转至我院。入院时神志清楚，体格检查未见神经系统异常体征。为明确出血原因行脑血管造影检查，发现右侧大脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘，主要通过颞浅动脉及颈内动脉软膜支供血，三维重建血管及颅骨位置后精准定位，烧灼瘘口及引流静脉后再次造影见硬脑膜动静脉瘘及引流静脉完全不显影。见图1。

图1 右侧大脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘复合手术治疗前后影像

病例2：51岁男性，1个月前自发性左额叶出血，CTA示颅前窝底硬脑膜动静脉瘘，当地医院急诊行硬通道穿刺碎吸术，为进一步治疗转入我院。入院后DSA示颅前窝底硬脑膜动静脉瘘，主要通过左侧眼动脉供血，引流至上矢状窦，引流静脉近端扩张为静脉瘤，三维重建精准定位后开颅，切开硬膜可见引流静脉，动脉夹临时夹闭引流静脉后见硬脑膜动静脉瘘完全不显影，后反复电灼瘘口及引流静脉。见图2。

图2 颅前窝底硬脑膜动静脉瘘复合手术治疗前后影像

3 讨论

硬脑膜动静脉瘘为常见的颅内血管畸形，其发生机制目前尚不明确[5]。临床上，硬脑膜动静脉瘘的诊断多依赖于临床症状及影像学检查[6]。硬脑膜动静脉瘘的症状多与其引流静脉相关，常见症状包括突眼、搏动性耳鸣及脑出血等[7～9]。本文硬脑膜动静脉瘘出血病例多为颅前窝底硬脑膜动静脉瘘，且老年人居多，可能与其伴有皮质静脉引流相关，高流量、长时间引流可使静脉显著扩张形成极易破裂出血的静脉球。

目前，硬脑膜动静脉瘘的治疗主要包括血管内治疗及显微手术[10，11]。血管内治疗主要包括静脉入路、动脉入路及联合入路[12，13]，对于存在多支供血动脉、血管迂曲及路径较长时，血管内治疗受限于通路，难以完全闭塞硬脑膜动静脉瘘，术后极易复发，且颈外动脉与颈内动脉及椎动脉存在危险吻合，容易造成严重并发症。对于引流静脉迂曲且路径较长的颅前窝底硬脑膜动静脉瘘以及复杂的、血管内治疗失败的硬脑膜动静脉瘘，可选择显微手术，在显微镜下充分暴露硬脑膜动静脉瘘瘘口及引流静脉，达到“永久闭塞瘘口”的目的[14]。但术中无法观察手术效果，易遗漏病灶，存在二次手术的可能。

随着复合手术室的建立以及推广，将脑血管造影设备移入手术室，使术前影像学诊断、术中脑血管造影及显微手术结合起来，术前完成影像学重建后选择合适手术入路，精准定位瘘口位置，缩小手术范围，术中可通过动脉端导管注射美兰，判断瘘口及引流静脉，也可术中实时造影判断手术效果，调整手术范围，避免二次手术。若手术无法完全闭塞瘘口，也可通过动脉端微导管注胶辅助手术[15～17]。术后可立刻行模拟CT检查，明确有无出血。其主要适用于：①位于大脑半球凸面等表浅部位，手术较易到达的病灶；②硬脑膜动静脉瘘破裂出血，有较大血肿形成，可在切除病灶同时清除血肿及去骨瓣减压；③供血动脉及引流静脉迂曲，血管内治疗无法接近瘘口[6]；④通过单纯血管内治疗或显微手术无法完整消除瘘口时，可通过复合手术治疗，在注胶减少血流后，使手术切除更加安全[18，19]。本文病例中，颅前窝底硬脑膜动静脉瘘多由迂曲的眼动脉分支供血，且静脉路径较长，其中典型病例2同时合并上矢状窦狭窄，微导管超选困难，大脑半球及小脑半球凸面硬脑膜动静脉瘘因位于表浅部位，手术易到达，行显微手术切除难度较低且治愈率高。本文病例以显微手术切除/电灼瘘口为主要方式，于复合手术室中通过三维重建技术将术前MRI、脑血管造影影像融合，重建病变血管与颅骨，通过骨性标志精确定位，进入颅内后优先寻找迂曲扩张的引流静脉，可通过动脉段导管注射美兰确认引流静脉，沿引流静脉向硬脑膜方向寻找瘘口，在找寻至瘘口后可使用动脉夹阻断近端引流静脉，即刻行脑血管造影，若无早显引流静脉及静脉窦，可烧灼或切除瘘口、近端引流静脉及供血动脉末端，彻底阻断病变血供，治愈硬脑膜动静脉瘘。

总之，复合手术治疗硬脑膜动静脉瘘较为安全，术中实时脑血管造影为手术提供定位信息，减少残余率，降低手术难度和风险，提高治疗效果，术后短期随访效果良好。由于本文病例较少，随访时间较短，长期治疗效果有待进一步随访。