脑卒中患者居家远程康复指导效果的观察
2021-07-29刘惠林周斌赵政杨岩吕雪琴王月于婷
刘惠林,周斌,赵政,杨岩,吕雪琴,王月,于婷
1.中国康复研究中心北京博爱医院,北京市 100068;2.首都医科大学康复医学院,北京市 100068;3.北京丰台医院,北京市 100071;4.北京丰台区新村社区卫生服务中心,北京市 100070;5.山东协和学院,山东济南市 250100
中国每年约200万人发生脑卒中,其中3/4遗留不同程度后遗症,严重影响患者生活质量[1-2]。脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害后5年以上甚至终身,定期康复可维持甚至提高患者的功能状态[3]。社区康复是脑卒中患者出院后继续康复的主要措施[4]。社区医院和社区康复指导站开设的康复门诊一定程度解决了患者对康复治疗和康复指导的需求,但康复工作者对患者遇到具体康复问题不能及时指导,影响康复治疗效果的效果。
随着互联网时代的到来,远程医疗发展迅速,许多国家的卫生组织逐步应用网络技术为患者提供医疗诊断和健康服务,远程康复指导是其中一个重要方向。远程康复指导是一种网络信息平台支持的社区康复服务。它利用各种互联网平台,通过在线语音、视频等方法,为有功能障碍的患者和残疾人在家庭和社区内提供各种康复知识咨询、病情诊断、训练指导,使其能更加便捷、具体、准确地得到适合自身特点的康复指导[5]。接受远程康复训练的患者,身体功能恢复程度与面对面康复相当,可显著改善脑卒中患者的日常生活活动能力[6-9];Langan 等[10]认为,远程康复可使脑卒中患者获得较好的治疗效果,且更为便利。
本研究探索居家远程康复指导模式,观察其对脑卒中患者身体功能和日常生活活动能力的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015 年9 月至2018 年3 月,进入北京市丰台区3家社区卫生服务中心/社区康复门诊进行门诊康复治疗的脑卒中恢复期患者240 例,随机数字表法分为对照组和远程组,每组各120 例。均符合1995 年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准[11],并经头颅MRI 和/或CT 检查证实;生命体征正常,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分>8[12];有肢体功能障碍,生活不能自理,改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)≤60[13]。
纳入标准:①年龄>14岁;②首次发病,病程≤6个月;③有基本沟通能力,可配合评定与治疗;④自愿参与本研究,签署知情同意书。
排除标准:①充血性心力衰竭;②恶性肿瘤;③恶性进行性高血压;④呼吸功能衰竭;⑤既往有痴呆或精神病病史。
终止和脱落标准:①患者或家属不愿意继续试验,自行退出或失访;②研究者认为继续试验可能对受试者造成损害;③试验期间出现严重并发症或其他疾病;④由于其他原因无法完成本研究。
对照组脱落6 例,远程组脱落12 例。最终纳入对照组114 例,远程组108 例。两组性别、年龄、卒中类型、偏瘫侧、病程均无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组一般资料对比
本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.CRRC-2016-061-1)。所有对象均得到充分告知,自愿签署知情同意书。
1.2 方法
两组均接受社区康复门诊治疗6 个月,每周不少于3次,每次不少于1 h。以康复小组的形式进行,小组成员包括医生、物理治疗师/作业治疗师;有言语、吞咽障碍以及需要佩戴辅具的患者,小组还包括言语治疗师和假肢矫形器制作师。治疗内容根据患者的具体情况设定,包括药物治疗,物理因子治疗,运动疗法,作业疗法,语言、吞咽治疗,矫形器的制作与适配等。分别在治疗前,治疗1 个月、3 个月、6 个月对患者进行效果评价,根据评价结果对治疗方法进行调整。
远程组在接受社区康复门诊治疗的基础上予居家康复指导。康复指导者由该患者康复小组成员担当,指导对象包括患者、家属和陪护。建立3 个网络沟通平台(如微信群、QQ群等):①指导者与患者及家属的沟通群,目的是听取患者的具体问题,给予指导意见,传播康复知识资料;②指导者间的沟通群,目的是交流患者的病情和训练情况,设定体系化的指导意见;③患者交流群,目的是方便居住在同一社区或距离较近社区的患者之间交流康复经验,相互鼓励。
远程康复指导内容:①指导者通过在线视频对话,听取和观察患者和家属在居家生活和训练中遇到的具体问题,并提供解决办法,设定和纠正训练方法;一般每周2~3 次,每次30 min 左右;②患者和家属将日常生活及居家康复训练中遇到的问题,通过图片、语音、视频留言等方式发送到网络沟通平台,指导者在时间方便时给予解释与指导;③指导者将与该患者病情相关的文字、图片、视频等康复指导资料,如偏瘫体操、良肢位设置、偏瘫患者关节活动训练方法、偏瘫上下肢的家庭康复指南、脑卒中居家24小时管理指南等,发送到网络沟通平台,供患者家属或陪护进行自学和训练。
1.3 评定方法
治疗前和治疗后6 个月,采用Fugl-Meyer 评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[13]和MBI[14]进行测评。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0 进行统计分析。计量资料符合正态分布,以()表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用频数表示,采用χ2检验。显著性水平α=0.05。
2 结果
治疗前,两组上/下肢FMA 评分和MBI 评分均无显著性差异(P>0.05);治疗后两组各项评分均较治疗前显著提高(P<0.001),远程组各项评分高于对照组(P<0.05)。见表2~表4。
表2 治疗前后两组上肢FMA评分比较
表3 治疗前后两组下肢FMA评分比较
表4 治疗前后两组MBI评分比较
3 讨论
本研究显示,在社区门诊康复治疗的基础上增加远程康复指导服务,对脑卒中患者的肢体运动功能和日常生活活动能力的提高均效果显著。
以MBI 标准[14],治疗前两组患者均属于重度功能障碍,生活依赖明显(21~40 分);治疗后,对照组平均提高到中度功能障碍,生活需要帮助(41~60 分),而远程组效果更为明显,平均达到生活基本自理水平(>60分),这对提高居家生活质量有重要意义。
远程康复指导的优势在于,指导者可以对患者在日常生活中出现的具体问题给予解答,对错误的运动模式和训练方法及时纠正;可根据患者病情特点和家庭/社区环境设定居家康复日程表;可设计特定的训练动作和主题,并进行检查和督促;可以了解患者家庭/社区环境情况,判断患者在日常生活中会遇到哪些具体的困难,并给予无障碍化改造意见。这些内容是门诊康复治疗难以实现的。Llorens等[6]和Lin 等[7]研究表明,在治疗方案基本相同的基础上,如果可以给予患者以适应生活和工作环境的具体治疗与指导,治疗效果会有显著提高。
远程康复指导的对象不仅包括患者本人,还包括家属和陪护。家属和陪护通过视频在线指导和教学录像,掌握更多家庭护理方法,监督患者按照日程表的设定,以正确的方法进行日常生活活动,完成居家康复训练,也对康复效果的保留和提高起到很大作用。Redzuan 等[15]研究显示,患者在家中能够在正确的指导和监督下,有计划地完成日常生活活动和简单的康复训练,日常生活活动能力会有明显提升。
远程康复指导可以更好实现康复的连续性[16-17],减少不必要的就诊次数[18-19],缩短住院时间,从而降低医疗成本[5]。远程康复指导不受时间、空间等因素限制,能因地制宜解决脑卒中患者在居家生活和康复训练中遇到的具体问题,特别对经济条件较差、移动困难、不能确保门诊治疗、重度依赖护理人员的患者作用更为明显[5]。
我国社区康复需求大,起步较晚,存在社区专业医疗人员数量少、水平较低,机构康复与社区康复无法有效对接,差异化精准治疗无法实现等问题[20-21]。发展远程康复医疗体系,建立与社区康复机构的密切关系,有望更多利用大中型医院的人才和技术优势,满足更多社区康复需求。
上世纪中后期,许多国家开始应用远程康复系统对早期阿尔茨海默病患者、社区老年人、脑卒中患者等提供康复指导服务,内容涉及认知康复[22]、语言康复[23-26]、失眠康复[27-28]、吞咽康复[28]、肺康复[29]、手功能康复[10,30]、关节置换术后康复[31]、日常生活活动与运动指导[32-33]等诸多领域。本研究在开展远程康复指导的过程中也发现很多问题:①缺乏医疗专属的远程网络平台(软件),只能借助微信、QQ等通用聊天平台进行沟通,不利于病例保管和信息安全[34-35];②现阶段远程康复医疗(指导)未列入医保报销范畴,费用问题难以解决;③相关行为规范和法律尚未建立,服务质量难以监督,一旦出现医疗纠纷,法律上难以界定,指导者和患者的权益均难维护[36]。
本研究探讨了社区康复门诊治疗结合远程康复指导这一新的康复治疗模式,验证其对改善患者运动功能和日常生活活动能力的有效性。随着对康复的不断重视和互联网技术的提高,相信可以建立规范的康复指导系统,更广泛、深入地将社区康复门诊治疗与远程康复指导相结合,并应用到更多康复领域,从而更好提高慢性病患者和老年人的生活质量。
利益冲突声明:所有作者声明不存在利益冲突。