ACL重建、半腱肌转位悬吊治疗急性ACL合并MCL损伤疗效分析

伍鹏欢，袁艾东，胡争波，成冬，李文虎*

(1.广东省韶关市第一人民医院，南方医科大学附属韶关医院关节、运动医学科，广东 韶关 512000；2.广东省韶关市第一人民医院，南方医科大学附属韶关医院创伤骨科，广东 韶关 512000)

随着全民健身和健康中国战略的实施，越来越多的人投入到体育运动中，由于运动损伤导致的膝关节功能障碍也日益增多，膝前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是其中最常见的伤病之一，如果处理不当，会对患者的运动和生活产生很大影响。ACL损伤常常合并膝内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤，目前对MCL Ⅰ度、Ⅱ度损伤，保守治疗即可[1-2]，ACL断裂和MCLⅢ度损伤的治疗，一致认为需要重建或者修复缝合韧带[3-4]，但是MCLⅢ度损伤的治疗存在不同的手术方法[5-9]。我院原创的半腱肌转位悬吊技术在治疗陈旧性MCL损伤方面取得了较好的临床疗效[10]，但是对于早期手术治疗急性MCLⅢ度损伤，还没有相关报道，因此本文的目的是前瞻性研究ACL重建手术联合半腱肌转位悬吊技术治疗急性ACL损伤合并MCL Ⅲ度损伤的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2018年1月在我院手术治疗的急性ACL断裂合并MCLⅢ度损伤患者共45例，男35例，女10例；年龄18～55岁，平均(29.6±14.6)岁；左膝22例，右膝23例；交通伤15例，运动伤12例，重物砸伤18例。患者通过入院顺序依次被分为A、B两组，A组男17例，女4例；年龄20～55岁，平均(32.4±15.6)岁。B组男18例，女6例；年龄18～52岁，平均(31.6±16.3)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均为伤后1周内入院，入院体格检查后行膝关节X线、MRI检查，提示ACL断裂合并MCL Ⅲ度损伤，立即行膝关节支具保护固定、冰敷，待肿胀部分消退后，2周内行手术治疗。

纳入标准：(1)无严重心肺功能障碍，且能耐受手术；(2)无合并开放伤、膝关节周围骨折；(3)病程小于1周，有明确的膝关节外翻受伤史；(4)前交叉韧带断裂且进行手术治疗，MCL体部撕脱断裂Ⅲ度损伤，后交叉韧带完整连续；(5)符合本病诊断标准。诊断标准：(1)膝关节局部压痛、活动障碍；(2)膝关节外翻应力位X线片示内侧间隙增宽明显；(3)MRI示ACL断裂合并MCL损伤。根据美国医学会运动委员会出版的《运动损伤的标准命名法》，将膝关节MCL损伤分为Ⅲ度：Ⅰ度损伤为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，但无关节不稳；Ⅱ度损伤有更多的韧带纤维的断裂，并伴有严重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；Ⅲ度损伤表现为明显的关节不稳，根据外翻应力试验，X线片示内侧关节面分离>10 mm。

膝关节外翻应力位摄片方法[11]：患者仰卧在摄影台上，用1%利多卡因封闭膝MCL疼痛点处，双膝屈曲15°～30°，膝关节上方5～10 cm处用弹力绷带绑紧，踝关节处放置足够厚垫子使膝关节尽量外翻，摄伤侧膝关节正位X线片。摄片后测量膝关节内侧间隙最宽处的直线距离(见图1)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 腰硬联合股神经阻滞麻醉下，仰卧位，大腿根部上气压止血带，术前再次检查膝关节稳定性，行前、后抽屉试验，内、外翻应力试验，进一步明确诊断，常规消毒铺单，患肢驱血，止血带充气计时，建立膝关节镜入路，探查膝关节腔内组织，明确关节腔内病变部位，有半月板损伤的根据损伤情况行半月板成形术或缝合术，然后再行ACL重建术，均为异体同种肌腱重建。(1)半腱肌肌腱转位悬吊组。取膝关节内侧纵行切口，以内侧副韧带股骨髁止点为起点，向远端切开皮肤，逐层切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，通过淤血判断并显露断裂的膝关节内侧副韧带，并找到股骨髁部的附着点。自韧带附着区制造1.0 cm×1.0 cm粗糙骨面旋入1枚松质骨螺钉或者可吸收螺钉，螺钉尾端偏向股骨近端，与股骨髁水平面呈15°夹角，螺钉长度应超过6 cm，否则早期功能锻练螺钉易倾斜或拔出。尾端留0.8 cm，解剖出半腱肌远端腱性组织，肌腱近端返折悬吊于螺钉尾端，外翻应力试验调整悬吊韧带张力后，返折重叠肌腱间断缝合约1.5 cm(见图2)，断裂的内侧副韧带端端缝合，放置胶片引流条，依次缝合切口。(2)锚钉缝合组。应用直径4.0 mm带线锚钉1～2枚，垂直韧带附着点的骨面拧入，直至锚钉尾部埋入骨下2～3 mm。分离半腱肌，顺半腱肌腱上、下分离至膝上保留足够长度后，切断近端与股薄肌缝合，半腱肌腱远侧段转位后，钉尾的不可吸收缝线一端编织缝合韧带断端，与缝线另一端打结固定，断裂的内侧副韧带同样加强缝合在半腱肌肌腱上。缝合全部完成后，膝关节保持轻度内翻位收紧缝线打结，使韧带与骨面紧密贴合，剪去多余缝线，周围组织可吸收线加强缝合，内侧关节囊常常同时撕裂给予缝合。膝关节外翻应力试验直视下检查为阴性后，冲洗切口，止血后逐层缝合，加压包扎。两组术中、术后均应用抗生素，术后应用抗生素不超过24 h。

1.2.2 术后康复 两组患者常规术后14 d出院，发放康复锻炼指导手册，告知患者根据指导手册进行康复锻炼，定期电话随访康复锻炼情况，并督促、指导术后康复。康复内容如下：膝关节保护支具调至30°，固定2周。术后第1天，即行股四头肌、腘绳肌等长收缩训练，踝关节屈伸锻炼；术后第3周，行膝关节被动屈伸功能锻炼，达到90°；第4周开始，膝关节主动屈伸功能训练，屈曲角度争取达到100°；第5周，佩戴膝关节保护支具，逐渐下地负重行走，练习肌力及屈伸活动度。3个月后去除支具，进行正常工作和生活。

1.3 疗效评价 术后3个月、6个月、1年、2年门诊随访复查，同时指导康复锻炼，记录患者术前、术后膝关节内侧间隙宽度，膝关节功能Lysholm评分及国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分。

2 结 果

45例患者中，失访3例，2例因意外致同侧膝关节再次损伤，影响功能评估，故未纳入最终分析。40例纳入统计分析的病例中，A组18例，B组22例，随访时间24～32个月，平均(27.6±4.3)个月。随访期间，切口愈合良好，无红肿、无渗液，末次随访所有患者膝关节X线片示螺钉无松动、断裂，MRI显示悬吊韧带在位，愈合良好。Lysholm评分优22例，良15例，可2例，差1例，优良率92.5%。术前内侧关节间隙宽度、Lysholm评分、IKDC评分，A组分别为(10.3±2.2)mm、(35.5±3.7)分、(35.8±4.3)分，B组分别为(10.8±1.4)mm、(34.4±2.70)分、(39.5±6.4)分；术后2年随访各指标，A组为(3.5±0.2)mm、(91.6±2.1)分、(83.0±3.4)分，B组为(1.9±0.1)mm、(93.9±1.3)分、(85.0±3.6)分。经过统计分析，两组患侧膝关节术后各项指标均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后内侧间隙宽度，A组各同期指标大于B组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，余各同期指标两组间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

典型病例为一56岁女性患者，2015年8月重物砸伤右膝关节，诊断ACL断裂合并MCL Ⅲ度损伤，行ACL重建+半腱肌返折悬吊手术，术后2年随访膝关节功能恢复良好(见图3～6)。

图3 术前MRI示ACL中断，MCL股骨止点完全断裂

图4 分离半腱肌远端腱性组织 图5 返折悬吊半腱肌于螺钉尾端

图6 术后MRI示ACL重建位置良好，半腱肌返折悬吊

3 讨 论

膝关节ACL断裂常常合并MCL损伤，重建ACL治疗ACL断裂没有争论，对于MCLⅠ度、Ⅱ度损伤保守治疗即可恢复膝关节功能，但Ⅲ度损伤治疗方式和治疗时机上存在争议。治疗方式上，有学者[12]认为保守治疗即可恢复膝关节功能，提倡膝关节固定4～6周，然后逐渐功能锻炼。另外学者[13]认为，内侧副韧带已完全断裂，应及时修复MCL，恢复膝关节稳定性，早期康复锻炼，从而改善膝关节功能。从文献[13-15]分析来看支持手术治疗的占大多数，普遍认为韧带损伤后，治疗不当可导致韧带对胫骨的制导和限制作用缺失，可继发韧带松弛、膝关节不稳定及骨关节炎。我们认为，内侧副韧带是维持膝关节内侧稳定性的主要韧带，应及时手术恢复内侧稳定性，改善膝关节功能，防止远期并发症的发生。根据内侧副韧带断裂位置，手术方式也各有不同。对于股骨止点断裂，朱亚斌等[14]采用带线锚钉缝合固定膝关节内侧副韧带于其股骨髁止点，而马骁等[9]用可吸收界面螺钉结合骨隧道技术固定韧带断裂止点，以上两位作者认为各自的固定方式简单可靠，可即刻恢复膝关节稳定性，有利于早期康复锻炼。对于韧带体部断裂，由于直接缝合困难，有学者[5]采用新鲜冰冻异体肌腱重建内侧副韧带，也是一种可靠的方法。朱威宏等[15]认为自体肌腱中的骨-髌韧带-骨及腘绳肌腱移植修复膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤效果良好。张鹏等[16]采用半腱肌腱肌结合部完全切断，断端固定至股骨内上髁附近，重膝关节内侧稳定性，而丛华等[17]将半腱肌及半膜肌肌腱部分纵行切断，游离的断端通过骨隧道固定在股骨内髁偏前方。以上手术方式，费用高或者创伤较大，对半腱肌肌腱的血运有损伤，锚钉修复韧带虽然手术简单，创伤较小，但是术后支具固定时间久，康复锻炼晚，易造成关节僵硬。我院原创的自体半腱肌肌腱转位悬吊技术，只需植入1枚螺钉，在不损伤半腱肌肌腱血运情况下，将半腱肌转位悬吊至股骨内髁的内侧副韧带止点，即刻恢复膝关节稳定性。通过随访，两组患侧膝关节术后各项指标均较术前明显改善，但是远期效果来讲，因为重建的韧带位置都在股骨内上髁，经过长期康复锻炼，可以达到相同的手术效果。半腱肌起始于坐骨结节，止点在胫骨内侧髁，作用是屈膝和伸髋，在肌腱重建手术中，自体肌腱常常取自半腱肌。有研究显示，半腱肌在屈膝伸髋作用中是次要的，半膜肌起主要作用，并且半腱肌是可以再生的，再生率在77%左右[18-19]。因此，肌腱转位悬吊后虽然改变了肌腱的解剖止点，由于其功能不显著，并不影响屈膝伸髋功能，并且从目前我们随访患者来看，对髋关节和膝关节的功能没有显著影响，但需要远期随访进一步观察。术后各期随访的内侧关节间隙宽度，锚钉修复组大于半腱肌转位悬吊组，原因可能是半腱肌转位悬吊组没有切断肌腱，血运和张力依然保持，可以让关节间隙宽度尽量保持正常，然而锚钉缝合组的肌腱被切断后，血运变差，经过牵拉后，张力下降，导致内侧关节间隙较大。

对于手术时机的选择，意见不统一。部分学者认为应在患者早期(3周内)进行手术，也有学者认为应在延迟期(大于3周)进行手术，我们两组病例均早期同时处理前交叉韧带和内侧副韧带，手术效果好，末次膝关节各项功能评分基本恢复正常。刘旭等[20]认为，2周内一期行ACL重建+MCL带线锚钉缝合手术，可以使患者早期功能锻炼，避免出现膝关节僵硬，效果优于分期手术组。Bin等[21]认为，应分两期重建MCL和ACL，先重建MCL，待膝关节活动度恢复后，再重建ACL，这样会降低膝关节僵硬的风险。而Harner等[22]通过对比早期手术和延期手术的疗效，发现早期手术并不会引起膝关节僵硬。赫明亮等[1]认为，延期手术治疗效果优于早期手术组，并且可以降低伤口感染及不愈合等并发症的风险。我们研究发现，早期同时重建前交叉韧带和内侧副韧带，应用半腱肌肌腱转位悬吊技术，及时重建膝关节稳定性，早期进行功能锻炼，大大降低了膝关节僵硬的风险。

半腱肌肌腱转位悬吊术治疗急性MCL Ⅲ度损伤的临床应用体会：(1)MRI结果提示MCL Ⅲ度损伤合并前交叉韧带断裂，优先在关节镜下重建前交叉韧带，如外翻试验仍阳性，再行半腱肌肌腱返折悬吊术。(2)螺钉尾端偏向股骨近端，与股骨髁水平面呈15°夹角，并在返折处间断缝合，目的是防止返折悬吊的半腱肌肌腱从螺钉尾端滑落。(3)术中对于返折肌腱张力的调整以内、外翻应力试验为参照，通过调节韧带牵拉松解的长度和螺钉位置的微调来达到内、外侧韧带张力平衡。(4)术中配合膝关节屈曲来缓解肌腱张力，否则容易损伤肌腱。(5)由于上、下两端不切断，故不影响该肌腱的血液供应及神经反射，可保留本肌腱的本体反应。(6)钉尾可能对局部组织造成疼痛刺激，尽量选用可吸收螺钉，螺钉吸收后，疼痛风险降低，同时避免再次手术取出。

综上所述，前交叉韧带重建手术联合半腱肌肌腱转位悬吊技术，早期治疗急性膝ACL断裂合并MCL Ⅲ度损伤，创伤小、操作简单，可以获得很好的膝关节活动度和功能评分。由于我们严格遵循纳入标准，研究样本量较小，下一步会扩大样本量，开展多中心随机对照研究，同时进行动物模型的生物力学研究，为该技术在临床广泛应用打下理论基础。