关节镜下OrthoCord缝线结合外排锚钉治疗胫骨髁间嵴骨折

高立波，高磊，方晓辉，李桂军，安晋宇，黄恺，樊友亮，文会龙，胡辉东

(苏州大学附属常州肿瘤医院，常州市第四人民医院骨科，江苏 常州 213000)

胫骨髁间嵴骨折，即前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点处的撕脱骨折，在成年人中的发病率逐年升高，其医疗损害等同于ACL断裂，治疗不及时可导致膝关节不稳，引起膝关节疼痛及功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。对于移位的胫骨髁间嵴骨折，关节镜手术已成为常用治疗方式[2-3]，但固定方式和材料多种多样，目前没有统一标准[4]。且各种手术固定方式均有其不足之处，如以钢丝或金属螺钉内固定为代表的刚性固定均需二期行内固定取出，且钢丝容易疲劳断裂，金属螺钉易与髁间窝撞击；近年，相继出现以带线锚钉、缝线结合微型钢板、缝线套扎双隧道或多隧道固定等弹性固定方式，虽避免了刚性固定的缺点，但手术操作复杂，且有的需多个手术入路才能完成手术。本研究回顾性分析2018年4月至2019年12月采用关节镜下经皮穿刺OrthoCord缝线环扎结合外排锚钉单隧道固定治疗的10例胫骨髁间嵴骨折患者，其中经皮穿刺技术与单隧道技术简化了手术操作，OrthoCord缝线环扎结合外排锚钉的弹性固定避免了刚性固定的手术缺陷，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经影像学检查确诊为胫骨髁间嵴骨折，且Meyers-McKeever分型为Ⅱ型及Ⅲ型；(2)无ACL实质部撕裂；(3)未合并需手术治疗的膝内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)、膝外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)、及后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤。排除标准：(1)合并开放性膝关节损伤，无法一期完成手术者；(2)合并ACL、PCL或侧副韧带损伤需手术处理；(3)患膝存在类风湿性关节炎等基础关节疾病者。本研究经本院伦理委员会批准。

共纳入10例胫骨髁间嵴骨折患者，其中男6例，女4例；年龄27～71岁，平均(44.0±15.6)岁；右膝3例，左膝7例。损伤原因：电动车跌倒摔伤6例，交通事故损伤2例，运动性损伤2例。受伤至手术时间2～13 d，平均(7.5±3.8)d。Meyers-McKeever分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。合并半月板损伤2例，内侧副韧带损伤1例。

1.2 材料 外排锚钉是一种可吸收的复合材料，由聚乳酸乙交酯和β-磷酸三钙组成。聚乳酸乙交酯会随着时间推移降解，β-磷酸三钙已被证实可诱导骨长入先前锚钉降解后的部位，且抗压强度和刚度都非常高；OrthoCord缝线结合32%的超高分子量聚乙烯与68%聚二恶烷酮，聚二恶烷酮被重吸收后可保留超高分子量聚乙烯的力学强度。

1.3 方法 麻醉满意后，患者取平卧位，患肢上止血带，常规消毒铺巾。于髌骨下极紧贴髌腱两侧分别建立高位前外侧入路及高位前内侧入路，探查关节腔，清理关节内积血及阻挡视野的滑膜组织。明确诊断为胫骨髁间嵴骨折及是否存在其他合并损伤，若存在半月板损伤，则根据损伤类型予切除、成型或缝合。处理完半月板后，清理骨折块下方的骨床，以确保骨折块可复位。用硬膜外穿刺针经皮自膝关节外侧间隙横穿ACL后方，通过硬膜外穿刺针穿入PDS线做导线，在前外侧入路监视下，利用PDS线将2根OrthoCord缝线引入关节腔穿过ACL后方，将OrthoCord缝线的两尾端同时从高位前内侧入路拉出并打一个半结。安放ACL重建定位器，由胫骨结节内侧向关节内骨床12：00附近钻入直径2.5 mm的克氏针，然后沿克氏针用4.5 mm空心钻钻取单个骨隧道，用抓线钳将OrthoCord缝线的两尾端一同从骨隧道拉出，收紧缝线，将骨块复位，在膝关节接近伸直位，将OrthoCord缝线尾端穿入外排锚钉后收紧，固定外排锚钉于胫骨结节内侧(见图1)。

a 术中探查明确胫骨髁间嵴骨折 b 经皮横穿硬膜外导针至ACL后方，并引入PDS线 c 经单隧道收紧环扎ACL的OrthoCord缝线 d 胫骨结节内侧拧入外排锚钉

1.4 观察指标 门诊随访拍摄X线片评价骨折复位情况及骨折愈合时间，记录膝关节活动度、Lachman试验及轴移试验结果，应用Lysholm评分及国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分评估膝关节功能的恢复情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行统计学分析。末次随访时与术前膝关节Lysholm评分及IKDC评分采用配对t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者均获随访，随访时间11～27个月，平均(18.1±5.4)个月。手术时间38～65 min，平均(48.2±10.6)min。术后骨折复位及愈合良好，无骨折延迟愈合及不愈合，骨折愈合时间2.5～4.0个月，平均(3.2±0.5)个月。Lysholm评分及IKDC评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

本组患者术后切口均甲等愈合，且无神经血管损伤等并发症。膝关节活动度(126.8±11.9)°，末次随访时2例患者膝关节活动度小于120°，考虑为功能锻炼不及时所致，但对其日常生活无明显影响。末次随访时所有患者轴移试验均为阴性，1例Lachman试验Ⅰ度阳性，考虑为撕脱骨折发生时同时合并ACL部分纤维束损伤，或术后康复期功能锻炼时导致ACL不同程度的松弛，但患者本人无主观不适，未发现Ⅱ度及以上阳性。

典型病例为一33岁男性患者，因“外伤致右膝疼痛、活动受限1 h”入院。诊断：右胫骨髁间嵴骨折(Meyers-McKeever Ⅲ型)。术前轴移试验因疼痛不能配合，Lachman试验Ⅱ度，Lysholm评分49分，IKDC评分46分，行关节镜下经皮穿刺OrthoCord缝线环扎结合外排锚钉单隧道固定胫骨髁间嵴骨折，术后18个月随访时，轴移试验及轴移试验均为阴性，Lysholm评分92分，IKDC评分93分(见图2～3)。

图2 术前X线片示胫骨髁间嵴骨折完全移位，Meyers-McKeever Ⅲ型 图3 术后X线片示骨折解剖复位

3 讨 论

胫骨髁间嵴是ACL在胫骨侧的止点，其骨折的机制和ACL断裂是一样的，若不及时治疗可引起膝关节不稳及功能障碍。目前其治疗原则主要依据Meyers-McKeever分型制定。此分型将胫骨髁间嵴骨折分为三型：Ⅰ型，骨折无明显移位；Ⅱ型，骨折部分移位，撕脱骨块前部1/3～1/2移位翘起；Ⅲ型，撕脱骨块完全移位或翻转。目前对于Ⅰ型骨折大多主张保守治疗，伸膝位石膏固定。Ⅱ型的治疗目前仍存在争议，有人认为膝关节完全伸直或过伸时，可以利用髁间凹顶部对骨块进行复位，而后行石膏固定[5]；也有人将Ⅱ型骨折移位程度是否大于5 mm作为保守与手术治疗的标准[6]。我们认为Ⅱ型骨折的撕脱骨块前侧主要为ACL的AM束附着，其复位不佳会造成AM束松弛，加上韧带纤维内部存在损伤所造成的不可逆形变，会造成比骨折移位更严重的关节紊乱。另外，还要考虑4～6周制动对膝关节功能所造成的不良后果，在关节镜技术已趋成熟的今天，镜下完成骨折解剖复位和内固定，允许早期功能锻炼，对患者更有益处，所以我们建议对Ⅱ型骨折采取关节镜下手术治疗。而对于Ⅲ型，需采取手术治疗，目前以达成共识。

随着关节镜微创技术的发展，对于移位的胫骨髁间嵴骨折，关节镜手术下微创手术已成为标准治疗[2-3]。而镜下内固定手术，大致可分为以钢丝、克氏针及金属螺钉为内固定材料的刚性固定和缝线、带线锚钉为固定材料的弹性固定[7-8]。刚性固定具有操作简单、固定可靠等优点，但均需二期行相关内固定取出术，且受骨折块大小的限制，螺钉固定可引起骨折块碎裂，钉帽外露，也易与髁间窝撞击[9]；钢丝固定虽价格低廉，但脆性较大，容易疲劳断裂。近年，相继出现以带线锚钉、缝线结合微型钢板、缝线套扎双隧道甚至多隧道固定、双排缝线桥固定治疗胫骨髁间骨折，无需二次取出内固定，避免了髁间凹撞击，不易引起骨块碎裂[8，10-11]。但这些手术方法操作复杂，且有的需多个手术入路才能完成手术。本研究采用OrthoCord缝线环扎同时结合关节镜下经皮穿刺单隧道固定技术，大大简化了手术操作，在高位前内侧及前外侧入路基础上用硬膜外导针经皮穿刺完成操作，无需增加任何其他手术入路，同时相较于双隧道或多隧道固定，本研究仅需建立单个骨隧道固定，手术创伤进一步缩小，再结合外排锚钉免打结固定可使缝线进一步收紧，避免了打结固定时缝线不同程度松弛，固定更加牢靠。考虑外排免打结进一步收紧的牢靠固定可能是单隧道固定同样可达到双隧道甚至多隧道固定效果的原因。本研究采用关节镜下经皮穿刺OrthoCord缝线环扎结合外排锚钉固定胫骨髁间嵴骨折10例，术后骨折复位及愈合良好，末次随访时膝关节Lysholm评分及IKDC评分均优于术前，治疗效果满意，手术操作简单，值得临床推广。

手术操作中的注意事项：(1)准确判断骨块移位程度需去除髌下脂肪垫，如骨块复位困难，必要时需切除膝横韧带；(2)膝关节外侧间隙穿刺时适当内翻膝关节，可增大穿刺空间，有利手术操作；穿刺位置要在膝关节外侧间隙且接近胫骨平台前后径的中点，不能偏前，否则硬膜外穿刺针无法达到ACL后方；(3)硬膜外穿刺针到达ACL后方后穿过少量韧带纤维可防止过线时缝线滑脱；(4)胫骨骨隧道关节内出口定位在骨床12：00位置，收紧缝线时注意先调整缝线两端的张力，避免骨块左右移位；(5)复位骨块固定外排锚钉以前注意检查ACL的张力，如韧带松弛，表明韧带部分损伤，部分韧带纤维拉长。可以将胫骨骨床“过度打磨挖深”，ACL股骨止点处钻孔及韧带体部戳创行韧带激惹，以增加韧带张力；(6)在接近伸膝位收紧并固定缝线。

本研究的不足之处：(1)样本量偏小，研究结果可能存在偏倚；(2)本研究是回顾性研究，没有采用随机对照及盲法。在下一步研究中可进行前瞻性研究，增加病例数量，减少偏倚，获得更为准确的研究结论。