儿童血培养常见病原菌耐药性分析

彭军，黄孝天，柯江维，周艳

（1.江西省儿童医院检验科，江西 南昌 330006；2.南昌大学江西医学院，江西 南昌 330006）

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一种严重的感染性疾病，严重威胁患者生命。BSI在不同地区和不同人群中，血培养病原体分布差异较大，耐药谱也各不相同。了解儿童BSI常见病原菌的分布及耐药性情况,有助于提高抗菌药物初始化治疗的准确性，为抗菌药物的合理使用提供参考依据。本研究对江西省儿童医院2018年1月-2019年12月患儿血培养常见病原菌的分布及耐药性进行分析，报告如下。

1 材料和方法

1.1 菌株来源 收集江西省儿童医院2018年1月-2019年12月间住院和门诊儿童患者送检的血培养分离病原菌631株(剔除同一患者重复分离的菌株)，剔除仅送检1份标本且培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）已确认为污染菌者。

1.2 菌株分离与鉴定 血培养采用美国BD公司全自动血培养仪及配套的儿童血培养瓶进行培养，阳性血培养的鉴定及药敏采用美国BD Phoenix 100全自动细菌鉴定及药敏分析系统。药敏结果判断参照对应年份CLSI文件标准[1,2]判断，需补充药敏试验时，则采用标准纸片扩散法（K-B）法进行，其中药敏纸片及培养基均为OXOID公司生产，所有试剂均按照说明书要求保存并在有效期内使用。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自美国菌种保藏中心。

1.3 数据处理 采用WHONET5.6统计软件分析药敏结果。

2 结果

2.1 一般资料2018年1月-2019年12月，住院和门诊患者送检的血培养共分离病原菌631株，其中男童375例,女童256例。患儿最大年龄14岁,最小年龄为刚出生的1d的新生儿，按照患儿年龄段分组病原菌的检出情况，其中新生儿（≤28d）检 出122株（19.3%）,婴 幼 儿（>28d,≤2岁）检 出353株55.9%,儿童（>2岁）检出156株（24.7%）。

2.2 病原菌分布情况2018年1月-2019年12月间临床送检血培养标本共分离到非重复菌株631株，其中革兰阴性菌316株占50.1%，革兰阳性菌289株占45.8%，真菌26株，占4.1%。分离最多的5种病原菌分别是大肠埃希菌102株（16.2%）、肺炎链球菌81株(12.8%）、金黄色葡萄球菌70株（11.1%）、非伤寒沙门菌47株（7.4%）和肺炎克雷伯菌41株（6.5%）见表1。

表1 血培养病原菌分布构成比（%）

2.3 主要病原菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.3.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性 儿童血培养标本中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的敏感性见表2。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、多粘菌素B的耐药率较低，均小于15.0%。除多粘菌素B、喹诺酮类和氨基糖苷类外，肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率均大于等于20.0%，对于碳青霉烯类抗菌药物，肺炎克雷伯菌的耐药率(31.7%)明显高于大肠埃希菌(11.8%)。

表2 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药性

2.3.2 肺炎链球菌耐药性 儿童血培养标本中肺炎链球菌对青霉素的耐药率为0.0%，且青霉素不敏感肺炎链球菌（Penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae，PNSP）也为0.0%；对头孢噻肟的耐药率在1.2%；对红霉素和克林霉素的的耐药率均大于95.0%；未发现万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星和氯霉素耐药的肺炎链球菌，见表3。

表3 肺炎链球菌对常见抗菌药物的耐药性

2.2.3 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药性 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的检出率为41.4%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率为76.6%，未发现万古霉素和利奈唑胺耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌,见表4。

表4 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药性

2.2.4 非伤寒沙门菌对常见抗菌药物的耐药性 儿童血培养非伤寒沙门菌对氨苄西林、头孢噻肟、左氧氟沙星的耐药率分别为47.8%、8.5%，8.7%，见表5。

表5 非伤寒沙门菌对常见抗菌药物的耐药性

3 讨论

2016至2018年11家儿童医院血流感染的耐药监测研究表明血培养标本分离的病原菌以革兰阳性菌为主[3]，另一研究报道革兰阳性菌在儿童血流感染的病原菌中占了主导地位,且主要以凝固酶阴性葡萄球菌为主[4]。一般来说，血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌污染的可能性很大,文献报道污染率大约在65%～85.2%[5,6]。本研究数据显示儿童血培养标本分离的病原菌中革兰阴性菌（50.1%）稍高于革兰阳性菌（45.8%），这可能与我院近年来不断强调要规范血培养采集和送检,从而使污染菌(尤其是凝固酶阴性葡萄球菌)检出数量减少的原因。这与Mohnarin[7]数据和廖娟等[8]的研究数据接近,革兰阳性菌占比稍高于革兰阴性菌,但本研究的儿童血流感染的菌种分布与其之间存在差异。在一项中低收入国家有关儿童血流感染的系统评价和荟萃分析的研究[9]表明，在亚洲,沙门氏菌是引起儿童血流感染最常见的病原体,其次是金黄色葡萄球菌，而在非洲，主要是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌。本研究分离率前5位的分别是大肠埃希菌102株(16.2%)、肺炎链球菌81株(12.8%)、金黄色葡萄球菌70株(11.1%)、非伤寒沙门菌47株(7.4%)和肺炎克雷伯菌41株(6.5%)，这与之前的研究数据基本一致。并且本研究还表明引起儿童血流感染的年龄通常为新生儿和婴幼儿（≤2岁），占比75.3%，究其原因，可能还是新生儿和婴幼儿免疫系统尚未发育成熟，免疫功能较差等容易导致侵袭性的血流感染。

本次调查中，儿童血流感染中检出的革兰阴性杆菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对氨苄西林、哌拉西林、一二代头孢、头孢噻肟、四环素和复方磺胺甲噁唑的耐药率均大于50%，其中肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物的耐药率明显高于大肠埃希菌，尤其是碳青霉烯类药物。近10年来，耐碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae bacteria，CRE）已从最初的散发发展为目前全球流行的耐药菌株[10,11]，儿童血流感染的CRE检出情况更是不容乐观。我国CHINET网有关儿童临床分离碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药性变迁的研究[12]显示儿童CRE菌株检出率逐年上升（总检出率6.4%），并显著于高于成人CRE菌株的检出率,对临床常用抗菌药物的耐药性极为严重。本次调查2018至2019年儿童血流感染的CRE检出率高达13.4%,尤其是CRKP高达31.7%,明显高于我国儿童监测数据[12-15]，由此可见引起儿童侵袭性血流感染的肠杆菌科细菌的耐药率可能与非侵袭性感染的肠杆菌科细菌耐药率存在差异。而CRE已成为儿童血流感染控制难度大，治疗失败和死亡的重要原因[16]，需引起高度的重视。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌阿米卡星耐药率和多粘菌素的非敏感率均较低(<10%)，其与儿童在临床上较少使用有关。阿米卡星具有耳毒性，可能造成儿童听力损伤,但在有明确临床应用指征且无其他可选抗菌药物时,在密切监测不良反应前提下仍可考虑该类药物。非伤寒沙门菌是引起婴幼儿感染性疾病的重要致病菌之一，非伤寒沙门菌（NTS）菌血症会导致儿童患者住院以及高发病率和死亡率[17]。有研究表明[18]新生儿容易发生NTS菌血症，并且34%的血培养分离株对一线抗菌药物具有耐药性。本次调查中非伤寒沙门菌引起儿童血流感染的患者中,以婴幼儿（>28d,≤2岁）为主,占比89.4%,新生儿仅占2.1%，分离的菌株中对于NTS菌血症推荐的一线抗菌药物头孢噻肟耐药率为8.5%。肺炎链球菌被认为是儿童社区获得性败血症的主要病原体，发生率为25%，病死率为8%[19]。本文监测资料显示,儿童血流感染中肺炎链球菌检出率占12.8%，PNSP的耐药率为0%,但其对第三代头孢菌素的耐药率为1.2%。与CARSS网2014至2019年监测资料比较,我国PNSP平均耐药率从4.3%降至1.6%[20],支气管肺泡灌洗液中的PNSP耐药率为1.0%～4.4%[21]，本研究中儿童血培养标本检出的肺炎链球菌对青霉素还是保持最高的敏感性,由此可见当发生血流感染时青霉素、含β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物和三代头孢菌素等对肺炎链球菌有较好抗菌活性，可供临床一线用药治疗参考。金黄色葡萄球菌是儿童菌血症的主要原因,本文监测的血培养标本中分离的MRSA为41.4%,高于CARSS网数据，CARSS网2014至2019年MRSA检出率呈现缓慢下降趋势,从2014年逐步下降至2019年的30.2%[20]，但与另外一篇关于中国儿童侵袭性社区获得性金黄色葡萄球菌感染的研究[22]相符，其研究的儿童MRSA检出率为43.6%，MRSA引起的儿童血流感染需引起高度重视。

综上所述，儿童BSI分离的病原菌中革兰阴性菌占比稍高于革兰阳性菌,检出的常见革兰阴性杆菌（尤其是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）对碳青霉烯类抗菌药物耐药性较高,已成为临床上抗菌药物治疗最棘手的问题，应加强对可引起儿童BSI的细菌及其耐药性进行监测,掌握其耐药特点以便指导临床经验使用抗菌药物。