经皮冠脉介入术后对比剂肾病的危险因素及血清可溶性Klotho 蛋白的诊断价值

夏雪芳 杨荟岚

苏州中西医结合医院检验科，江苏苏州 215101

对比剂肾病（CIN）是经皮冠状动脉介入（PCI）术的常见并发症[1-2]。目前尚无有效方法治疗对比剂肾病，因此寻找有效的生物学指标早期预测CIN，具有重要意义。可溶性Klotho 蛋白为Klotho 基因的胞外结构域被剪切并释放进入血液[3-4]。临床多项研究显示，可溶性Klotho 蛋白在防治急性肾损伤中发挥重要作用，能有效减轻肾脏损伤程度[5-6]，但有关Klotho 蛋白在PCI 术后CIN 发生中的作用，鲜有文献报道。本研究旨在探讨血清可溶性Klotho 蛋白与PCI 术后CIN的相关性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年5 月—2019 年6 月143 例在苏州中西医结合医院（以下简称“我院”）接受PCI术患者的临床资料。纳入标准：①入院后行PCI 治疗的急性心肌梗死和/或不稳定型心绞痛；②对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①尿路感染，造影剂过敏；②严重心力衰竭、急性肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病；③近期内有造影剂接触史；④慢性肾脏病而需长期血液或腹膜透析；⑤近期内使用类固醇或非类固醇抗炎药、顺铂、氨基糖苷类抗生素或其他已经有明确肾毒性的药物。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 CIN诊断标准根据是否发生CIN分为CIN组（27例）和非CIN组（116例）。CIN诊断标准参照2008年欧洲泌尿生殖放射协会（EUSR）提出的诊断标准[5]：PCI术后72h内，血肌酐（Scr）较基线值升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dL）或25%以上。

1.2.2 数据收集方法 ①收集患者入院后的基线资料，包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、原发疾病、血压等。②收集患者围术期资料，包括造影剂用量、冠状动脉病变数量。③入院24 h 内进行超声心动图、心电图、X 射线检查及实验室常规检查。实验室常规检查包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能等。采用Cobas C 701 全自动系列生化分析仪（罗氏）测定Scr、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）和胱抑素C（CysC）、超敏C 反应蛋白（CRP）等。采用高效液相色谱仪（岛津）测定同型半胱氨酸（Hcy）。通过肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式估算的肾小球滤过率（eGFR）。④血清可溶性Klotho蛋白水平测定：收集所有患者空腹静脉血5 mL，离心15 min（2000 r/min，r=10 cm），取上清液，-80℃冻存待检。采用酶联免疫吸附法测定血清可溶性Klotho蛋白水平，试剂盒由武汉华美公司提供（批号：20170423），严格按照说明书进行操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归进行危险因素分析。采用Pearson 相关分析评估两变量相关性，采用ROC 曲线评估血清可溶性Klotho蛋白诊断PCI 术后CIN 的临床效能。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

143 例患者PCI 术后发生CIN 27 例，发生率为18.89%。CIN 组患者合并糖尿病比例、收缩压、空腹血糖（FBG）、Scr、UA、CysC、CRP、Hcy 水平高于非CIN 组，CIN 组患者eGFR、Klotho 蛋白水平低于非CIN 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 影响CIN 发生的危险因素分析

以是否出现CIN 为因变量，将合并糖尿病比例、收缩压、FBG、Scr 等指标进行多因素logistic 回归分析，逐步筛选自变量。结果显示，Scr（OR=1.071）、eGFR（OR=3.443）及Klotho 蛋白（OR=2.855）是影响CIN发生的危险因素（P ＜0.05）。见表2。

表2 影响CIN 发生的危险因素分析

2.3 Klotho 蛋白与Scr、eGFR 的相关性

Pearson 相关性分析显示，Klotho 蛋白与Scr 呈负相关（r=-0.32，P ＜0.05），与eGFR 呈正相关（r=0.45，P ＜0.05）。

2.4 ROC 曲线评估Klotho 蛋白诊断CIN 的临床效能

以Klotho 蛋白水平为检验变量，采用ROC 曲线评估以Klotho 蛋白诊断CIN 的临床效能，曲线下面积（AUC）为0.823，95%CI：（0.798，0.914），P ＜0.05。当截断点为635.7 pg/mL 时，诊断CIN 的灵敏度为87.2%，特异度为74.5%，约登指数为0.617。见图1。

图1 ROC 曲线评估Klotho 蛋白诊断对比剂肾病的临床效能

3 讨论

PCI 术中常使用对比剂进行冠状动脉造影，术后并发CIN 的比例较高[7-8]。本研究结果显示，CIN 组患者可溶性Klotho 蛋白水平明显低于非CIN 组，可溶性Klotho 蛋白与Scr、eGFR 具有相关性。血清可溶性Klotho 蛋白水平的降低可明显增加了PCI 术后CIN的发生风险[9]，本研究也证实了血清可溶性Klotho 蛋白是发生PCI 术后CIN 的危险因素。

临床评价肾功能的最常见指标为血肌酐，但其灵敏度不佳，在少量患者PCI 术冠脉造影2 d 内无明显变化，无法早期诊断肾损伤，出现漏诊现象[10-11]。CIN是急性肾损伤的常见类型。关于CIN 的发病机制目前尚无统一定论，临床研究认为是多因素参与的结果，包括肾血流动力学改变、肾小球滤过、直接细胞毒作用、肾髓质缺血缺氧及自由基损伤等[12-15]。对比剂进入肾小管后减慢血液的流动，肾小管局部缺氧，出现损伤；对比剂从肾小管滤过时出现堵塞，进一步损伤肾小管；另外对比剂具有水溶性，直接对肾小管产生细胞毒，引起肾髓质缺血缺氧，这些共同作用导致出现CIN[16-18]。

Klotho 基因含有549 个氨基酸，结构为5 个外显子和4 个内含子。Klotho 蛋白是由一种Klotho 基因编码的单向跨膜蛋白，集中表达于人肾小管上皮细胞，还可表达于脑脉络丛上皮组织及集合管等位置，广泛分布于人血液、尿液及脑脊液内[19-20]。根据表达产物的不同，Klotho 蛋白分为分泌型和膜型两种，其中分泌型可作为体液调节因子参与体内多项生理活动。膜型Klotho 蛋白细胞外部分被分泌酶裂解和剥离形成的蛋白片段与分泌型Klotho 蛋白合称为可溶性Klotho蛋白[21-22]。可溶性Klotho 蛋白具有抗凋亡、抗氧化及抗炎等作用。研究显示[23-25]，Klotho 蛋白通过上调热休克蛋白，提高了抗凋亡蛋白稳定性，并有效抑制机体的氧化应激，抑制了胞内信号传导，一定程度地阻止早期炎症细胞的活化及释放。Klotho 蛋白在机体出现早期肾损伤时在血浆浓度较高，当肾损伤进行修复后水平降低，可作为反映肾损伤的理想标志物。Spichtig等[26]研究指出，可溶性Klotho 蛋白通过调节钙磷代谢来抑制心血管的氧化应激。本研究结果显示，采用ROC 曲线评估以Klotho 蛋白诊断CIN 的临床效能，AUC 为0.823，当截断点为635.7 pg/mL 时，诊断CIN的灵敏度为87.2%，特异度为74.5%。提示，采用血清可溶性Klotho 蛋白水平评估PCI 术后CIN 有着较高的灵敏度和特异度。

综上所述，血清可溶性Klotho 蛋白水平与血清Scr 水平及eGFR 具有相关性，是发生CIN 的危险因素，可用于诊断PCI 术后CIN，具有一定的临床应用前景。