通过胸甲韧带寻找下位甲状旁腺的临床应用价值分析

冯 巍 王维帅

江苏省邳州市中医院普通外科，江苏邳州 221300

甲状腺病变手术过程中由于下位甲状旁腺（lower parathyroid gland，LPG）位置不固定，喉返神经与甲状腺下动脉无固定关系[1-2]，易导致甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。甲状腺手术中甲状旁腺损伤发生率在1.8.0%～35.3%，喉返神经损伤在1%～8%[3-5]。喉返神经损伤可导致患者出现误吸、呼吸困难[6-8]。甲状旁腺损伤可导致患者甲状旁腺功能减退，造成手足麻木、疼痛性痉挛、窒息等症状[9-11]。上位甲状腺解剖位置较固定，术中易于寻找，而LPG 分布范围较广且位置不恒定，术中缺乏有效保护，本研究特尝试通过胸甲韧带寻找LPG，并探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月—2020 年8 月江苏省邳州市中医院（以下简称“我院”）收治的110 例甲状腺病变患者为研究对象，以随机数字表法分为A、B 组，每组各55 例。纳入标准：①首次进行甲状腺手术；②甲状腺B 超检查伴有肿物，存在手术指征；③病理类型为乳头状甲状腺癌；④均自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①存在手术禁忌证；②合并甲状腺功能亢进、声带麻痹、严重心血管疾病；③伴有血液系统疾病、局部感染或全身感染；④对手术麻醉药物过敏；⑤贫血；⑥中央区淋巴结广泛转移。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理学委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

A 组采用精细被膜解剖法甲状腺手术：行气管插管全麻，于颈前胸骨切迹作3～6 cm 切口，将甲状腺向下牵引，对甲状腺上动脉前支、伴行静脉进行分离、离断，离断前需对喉上神经仔细分辨，并分离出甲状腺上动脉后支，辨认出无分支汇入甲状旁腺后于靠近甲状腺体位置结扎处理；对甲状腺上极作出向下牵拉处理，并在内侧进行反转处理，暴露上位甲状旁腺，分离紧贴甲状腺的真被膜，将甲状旁腺、相关血管进行剥离，并原位保留；找出Zuckerkandl 结节并将其向中线牵引，对假被膜进行分离处理，暴露喉返神经上至入喉处，下至找出LPG，辨认甲状旁腺与甲状腺下动脉分支，并对甲状腺下动脉三级分支进行结扎处理，并于喉返神经入喉处内侧对Berry 韧带至甲状腺峡部进行离断处理；对中央区淋巴结进行清扫，顺着筋膜间隙进行分离，将胸腺颈段-胸甲韧带-下位甲状旁腺复合体（thymus neck segment-cuirass ligament-lower parathyroid complex，TCLC）完整保留并将其背面的结缔组织整块清除。B 组在A 组基础上通过胸甲韧带寻找LPG，暴露甲状腺下方到胸骨切迹上方区域，对胸腺甲状腺韧带进行解剖处理，顺着甲状腺下静脉方向，从下向上并向甲状腺下极方向韧带内侧作出游离处理，尽量完整保留血管，并在胸腺外缘对韧带表面的筋膜组织进行游离；沿着韧带内侧面、止点周围、胸腺颈段及其他韧带途径找出LPG，并在术中采用甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）检测试剂盒快速检测，检测结果为阳性即判定为甲状旁腺组织，离断TCLC 与甲状腺组织间结缔组织，其他操作同A 组。

1.3 观察指标

①统计两组术中找到LPG 人数；②记录胸甲韧带的解剖结构及LPG 位置；③甲状旁腺功能指标及炎症指标：两组于术前、术后1 d 清晨空腹抽取静脉血液，采用酶联免疫吸附法测定PTH、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平，采用分光光度法测定血Ca2+水平。④统计两组术后医源性甲状旁腺损伤、暂时性甲状旁腺损伤、喉返神经损伤等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。若理论频数1～＜5，采用校正χ2检验，若＜1 需采用Fisher’s 精确检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中寻找LPG 结果

B 组有45 例（81.82%）找到LPG，A 组有35 例（63.64%）找到LPG，差异有统计学意义（χ2=4.583，P ＜0.05）。

2.2 胸甲韧带的解剖结构及LPG 位置

B 组发现：胸甲韧带多为上窄下宽的条状脂肪结缔组织结构，多起于人体胸腺颈段尖端，终点止于甲状腺，其中43 例（78.18%）胸甲韧带的终点位于甲状腺下极下侧1/3 背侧位置，韧带内含有脂肪组织及血管；B 组55 例患者中，21 例（38.18%）LPG 位于胸甲韧带的甲状腺止点周围，13 例（23.64%）LPG 位于胸甲韧带内，2 例（3.64%）LPG 位于胸腺颈段内，9 例（16.36%）LPG 位于胸甲韧带周围。

2.3 两组手术前后PTH、CRP、血Ca2+结果比较

两组术前PTH、CRP、血Ca2+水平比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），两组术后1 d PTH、血Ca2+水平较术前均降低，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），且B 组术后后1 d PTH、血Ca2+水平均高于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术后1 d CRP 水平较术前均提高，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），且B 组术后1 d CRP 水平低于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后PTH、CRP、血Ca2+结果比较（）

表2 两组手术前后PTH、CRP、血Ca2+结果比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05。PTH：甲状旁腺素；CRP：C 反应蛋白

2.4 两组并发症发生结果比较

B 组总并发症发生率低于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生结果比较[例（%）]

3 讨论

在甲状腺手术中喉返神经损伤、甲状旁腺损伤是常见的并发症，治疗上十分棘手[12-14]。资料显示[15-18]，将精细被膜解剖技术应用于甲状腺手术中可有效降低喉返神经损伤、甲状旁腺损伤，但术后并发症的发生率仍较高，需进一步探讨新的治疗方案。

本研究发现，通过胸甲韧带寻找LPG 的手术方案可定位并保留LPG，对甲状旁腺的功能影响较小。原位保留甲状旁腺腺体、血供及血管神经完整保存是甲状腺手术成功、甲状旁腺功能及喉返神经的重要保障；然而由于LPG 分布范围较广，位置不固定，解剖变异大，辨识困难，并且由于喉返神经与甲状腺下动脉无固定关系，甲状旁腺的损伤亦可能伴有喉返神经的损伤[19-21]。通过本研究的解剖方法发现81.82%的患者具有明显的胸甲韧带结构，既往王平等[22]对121 例行甲状腺手术的患者进行研究，发现73.7%的患者可找到明确的胸甲韧带，本研究发现胸甲韧带比例高于王平等[22]研究，可能与所选研究对象个体差异、手术方法不同所致，共同证实胸甲韧带广泛存在存于人群中，说明通过对胸甲韧带精细解剖可提高术中发现并确定LPG 位置的概率，从而减小术中损伤LPG 的风险，从而降低术后并发症的发生率。本研究根据LPG胚胎发育的特点，并根据相关专家共识[23-24]，在甲状腺手术中对胸甲韧带进行解剖，通过胸甲韧带寻找到LPG，增加LPG 的识别率，减少术中对LPG 血供的破坏，尽最大可能完整保留LPG，以便保证甲状旁腺功能正常。相关研究表明[25]，64%左右的喉返神经走行于甲状腺下动脉后方，甲状腺下动脉的二、三级分支与喉返神经伴有明显的夹持、伴行、勾绕等情况。由于喉返神经、甲状腺下动脉关系较为复杂，通过胸甲韧带寻找LPG 并精细解剖有利于保证甲状旁腺的血供完整性，同时又利于喉返神经的保护，降低手术对患者甲状旁腺功能的影响。

综上所述，通过胸甲韧带寻找LPG 可有效定位并保留LPG，减轻炎症水平，降低术后并发症的发生。