慢性阻塞性肺疾病患者的衰弱现状及影响因素分析

李梅靖 李红 刘美玲 林清 孙惠林 刘舒婧

(1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350004;2.福建省立医院，福建 福州 350001；3.福州肺科医院，福建 福州 350008；4.福州市晋安区医院，福建 福州 350014)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球发病率和死亡率较高的主要慢性病之一。2016世界卫生组织官网发布的最新调查显示，COPD在全球十大死因中排第三位。衰弱是一种由多种原因引起的医学综合征，其特点是力量、耐力下降和生理功能的减弱，增加了个体进行性的依赖和/或死亡的易感性[1]。COPD与衰弱有共同的危险因素，包括衰老、吸烟、内分泌功能障碍和慢性炎症等，且COPD患者衰弱的发生率较高，是非COPD 患者的2倍[2]，并与衰弱互为因果，影响老年COPD 患者的健康和生存。根据Gobbens 等[3]的衰弱整合模式，衰弱的影响因素包含了生理、心理及社会等多个方面，且各个影响因素之间还存在着相互作用。例如，研究[4]显示社会支持可作为焦虑、抑郁与衰弱的中间变量。目前有关COPD患者衰弱及其影响因素的研究尚存在一些不足，主要包括：有些研究中对COPD的诊断仅靠自我报告或诊疗记录，缺乏客观指标[5]；衰弱的评价标准缺乏统一；衰弱影响因素的作用机制仍有待进一步研究。因此本研究通过描述COPD患者中衰弱的现状并从躯体、心理以及社会层面分析COPD 患者衰弱的影响因素，现报告如下 。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样法，选取2019年5月—2019年12月福建省立医院、福州肺科医院、福州市晋安区医院呼吸内科门诊就诊和住院的符合本研究纳入标准的COPD患者。纳入标准：(1)符合我国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年修订版)[6]诊断标准的COPD患者。(2)确诊时间≥6 个月。(3)意识清晰，知情同意且自愿参加本研究。(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)有精神疾病史及语言交流障碍者。(2)病情危重无法配合完成调查的患者。(3)合并肢体残疾(符合国家《残疾人残疾分类和分级GB/T 26341-2010》[7]中肢体残疾分级四级及以上)。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表 采用自制一般人口学资料调查表，包括COPD患者社会人口学资料：性别、年龄、文化程度、医保状况等共6个条目和COPD患者疾病相关资料：吸烟情况、改良呼吸困难指数(Modified medical research council dyspnoea scale,mMRC)、BMI及慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global initiative for chronic obstructive lung diease，GLOD)分级。

1.2.2中文版Tilburg衰弱量表 Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty indicator,TFI)由 Gobbens 等[8]依据衰弱整合模式研究开发，是用于衰弱状况的自评量表，共15个条目。该量表包含3个维度，分别是躯体衰弱(8项：不明原因体重减轻、总体健康状况、行走能力、平衡能力、视力状况、听力状况、握力状况、疲劳感)、心理衰弱(4 项：记忆状况、抑郁问题、焦虑问题、应对能力)、社会衰弱(3 项：社会关系情况、社会支持情况、有否独居)。量表采用二分类“是、否”计分，衰弱总分值 0～15 分，躯体衰弱分值为 0～8 分，心理衰弱分值范围为 0～4 分，社会衰弱分值范围为 0～3 分。我国学者奚兴等[9]TFI进行汉化并进行信效度检验，中文版 Tilburg 衰弱量表的Cronbach′s α系数为0.686。根据董丽娟等[10]的研究，将阈值定为4分，具有良好的内在一致性，Cronbach′s α系数为0.71，该研究中还将躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱的阈值分别定为2分、1分、1分。

1.2.3慢性病自我管理效能量表 该量表由Lorig等[11]设计，反映慢性病患者的自我效能水平。该量表共包括6个条目：控制疲劳的信心、控制不适或疼痛的信心、控制情绪压抑的信心、控制症状的信心、采取自我保健行为减少就医次数的信心、减轻疾病对日常生活影响的信心，采用1～10级评分法，1表示完全没有信心，10表示绝对有信心，取6个项目的平均值为自我效能水平，得分范围在1～10分，得分越高自我效能水平越高。其信度为 0.91[11]。

1.2.4医院焦虑抑郁量表 医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)用于综合医院患者中焦虑抑郁的筛查。包括14个条目，含有焦虑和抑郁2个亚量表。引入我国后，孙振晓等[12]的研究显示，总量表、焦虑亚量表及抑郁亚量表的 Cronbach′s α 系数分别为 0.879、0.806、0.806。

1.2.5家庭支持量表 家庭支持量表用于测量个体认为自己对于家庭在情感、精神、亲密关系、信息和积极反馈的支持需要。我国学者张海燕等[13]对该量表进行汉化，将条目简化成15条，正面题答是或负面题答否得1分，反之得0分，总分0～15分，采用 Kuder-Richardson 21(KR-21) 进行信度检测，得分为 0.95，评分较高，具有较高可信度。

1.2.6社会支持量表 社会支持量表(Social support scale,SSS )为我国学者肖水源[14]研究设计，该量表共 10 个条目，包含主观支持、客观支持、对社会支持的利用度 3 个维度。刘继文等[15]对该量表进行信效度检测，Cronbach′s α系数为 0.896。

1.3统计学方法 采用 Epidata3.1 数据录入，SPSS21.0、AMOS22.0进行统计处理。统计方法包括两独立样本t检验、单因素方差分析，person相关性分析，多重线性回归分析、结构方程模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1COPD患者衰弱状况 本研究共调查COPD患者276例，回收完整有效问卷248份，有效回收率89.85%。年龄33～95岁，平均(68.02±7)岁。调查对象衰弱发生率为65.32%，衰弱总得分平均(4.98± 2.74)分；躯体衰弱发生率为47.60%，平均得分(2.69 ±1.92)分；心理衰弱发生率为82.30%，平均得分(1.73 ±1.25)分；社会衰弱发生率为47.20%，平均得分(0.62 ±0.76)分。

2.2COPD患者衰弱影响因素的单因素分析

2.2.1不同社会人口学资料COPD患者之间衰弱影响因素的单因素分析 见表1。

表1 不同社会人口学资料COPD患者之间衰弱影响因素的单因素分析(n=248)

2.2.2不同疾病相关资料COPD患者之间衰弱影响因素的单因素分析 见表2。

表2 不同疾病相关资料COPD患者之间衰弱影响因素的单因素分析(n=248)

2.3自我效能、家庭支持、社会支持、焦虑、抑郁与衰弱之间的相关性分析 见表3。

表3 自我效能、家庭支持、社会支持焦虑、抑郁与衰弱之间的相关性分析

2.4COPD患者衰弱影响因素的多重线性回归分析 见表4。

表4 COPD患者衰弱影响因素的回归分析

2.5mMRC分级、自我效能、焦虑、抑郁、家庭支持、社会支持对衰弱作用的结构方程模型 经过单因素方差分析、PERSON相关性分析、多重减性回归分析显示，mMRC分级、自我效能、焦虑、抑郁、家庭支持、社会支持等均可影响COPD患者衰弱的发生发展，且金雅茹等[4]的研究显示社会支持可作为焦虑、抑郁等心理因素与衰弱的中介变量。因此通过拟合结构方程模型进一步探索自我效能、mMRC分级、家庭支持、社会支持、焦虑、抑郁等变量之间的相互作用机制。运用AMOS22.0软件，采用最大似然法估计模型中的参数系数，得到拟合结构方程模型，见图1。模型适配度指标为：χ2/df=1.2；CFI=0.994；GFI=0.984；RMSEA=0.029；NFI=0.966;IFI=0.994。说明整个模型拟合良好。结果显示自我效能可负向预测衰弱的进展和发生(P<0.001)，mMRC分级正向预测衰弱的发生(P<0.001)，同时焦虑与自我效能、mMRC分级均有相关关系(P<0.001)，支持系统可作为自我效能、焦虑、抑郁与衰弱的中介变量。其结构方程模型中因果关系分析表，见表5。

注：(1)单向箭头表示因果关系，双向箭头表示相关关系。(2)e1、e2、e3、e4、e5、e6、e7分别代表社会衰弱、躯体衰弱、心理衰弱、家庭支持、社会支持、衰弱、支持的残差值。图1 拟合结构方程模型

表5 结构方程模型中因果关系分析表

3 讨论

3.1COPD患者衰弱发生现况 本研究中COPD患者衰弱总得分平均为(4.98±2.94)分，患者衰弱的发生率为65.32%。躯体衰弱发生率为47.60%，心理衰弱发生率为82.30%，社会衰弱47.20%。提示COPD患者心理衰弱比躯体衰弱和社会衰弱高。研究[16]显示，COPD患者心理衰弱相关的焦虑、抑郁高于一般成年人，且与COPD严重程度相关。由于研究对象和研究工具的差异，国内外对COPD患者衰弱情况的报道有所差异，但均显示COPD患者衰弱发生率处于较高的水平。

3.2COPD患者衰弱受生理、心理、社会等多方面因素影响 本研究结果显示心理方面的自我效能、焦虑抑郁，社会方面的社会支持、家庭支持、月均收入，生理方面的mMRC分级、GOLD分级、吸烟、性别为COPD患者衰弱的影响因素(P<0.05)。进一步多重线性回归分析显示，性别、月均收入、mMRC分级、自我效能与社会支持中的客观支持进入模型且有统计学意义(P<0.05)。

3.2.1自我效能水平 自我效能是指能成功进行健康行为的能力信心[17]。其理论依据为班杜拉的自我效能理论，是社会认知理论的核心概念之一，属心理学范畴。自我效能受到生理和社会功能的影响，与衰弱和各种失能相关[18]。本研究中自我效能与衰弱的相关性强，6个维度中采取保健措施减少就医次数得分最低。COPD患者的保健措施包括戒烟、呼吸功能锻炼以及在医护人员的建议下进行长期家庭氧疗等几项，很多患者难以坚持。本研究中仍有26.61%的患者未戒烟。

3.2.2mMRC分级 mMRC分级为COPD患者呼吸困难症状分级指标，与患者躯体活动能力相一致，mMRC分级≥2分提示低活动能力[19]。本研究多重线性回归分析中mMRC2级及以上有统计学意义(p<0.05)。呼吸困难是COPD患者最突出的症状。呼吸困难引起衰弱的机制主要为气促使患者活动量减少，引起骨骼肌萎缩、肌力下降，导致肌少症、躯体活动障碍等衰弱表征的出现[20]。

3.2.3支持系统 研究[21]显示，社会支持、家庭支持与农村老年人衰弱密切相关。本研究中社会支持和家庭支持均与衰弱存在相关性，多重线性回归分析中客观支持维度进入模型且有统计学意义。COPD患者病程长，活动能力下降，社会交流受限，再加之COPD患者大多为老年人，兄弟姐妹、同事、朋友等年龄也都较大，也较少能够联系，所以倾诉或求助资源偏少，社会支持普遍偏低。目前对COPD患者支持系统的关注仍然不足，应积极构建患者社会支持系统网络[22]，发挥支持系统在促进患者依从性及健康行为的作用。

3.2.4收入水平 研究[23]显示，经济状况与COPD患者衰弱显著相关，与本研究相符。原因可能为经济状况与患者的卫生保健利用度和治疗依从性相关。研究[24]表明，政府的监督也有效降低了COPD患者住院费用，提高了中低收入患者卫生保健利用度。

3.2.5性别 研究[25]显示，女性虽然比男性存在更多的累积缺陷，但在吸烟方面女性比男性显示出更好的耐受力，吸烟的女性与不吸烟的男性衰弱发生率无统计学意义。COPD患者男性衰弱发生率较女性高可能与此有关。

3.3支持系统在心理因素与衰弱之间起中介效应 结构方程模型显示，支持系统在自我效能、焦虑抑郁与衰弱之间起中介作用。这与金雅茹[4]、Yaru Jin等[26]的研究一致。衰弱可损害患者的支持系统，从而加重患者的焦虑、抑郁等心理问题。同时Yaru Jin等[26]的研究还显示，不同类型的社会支持在衰弱和抑郁之间起着不同的作用，主观支持和对支持的利用度对失能老人的影响更大，以逐渐发病和缓慢恶化为特征的疾病则更偏向客观支持。这也从侧面验证了在多重线性回归分析中仅客观支持进入模型且有统计学意义。

3.4GOLD分级、焦虑抑郁、吸烟在COPD患者衰弱中的作用仍有待探讨 有学者[27]发现，许多患者的治疗和给药与GOLD分级并不一致，更多使用症状分级(mMRC分级)。本研究中GOLD分级在单因素分析中有统计学意义，但未进入多重线性回归模型。焦虑抑郁障碍会引起COPD患者综合健康评分下降、情感功能障碍、精神异常、躯体活动受限、社会活动能力减弱等[28]衰弱表征。本研究中焦虑抑郁与衰弱也存在中等强度相关关系，但在多重线性回归分析中，仅焦虑进入模型，且无统计学意义。吸烟是COPD和衰弱共同的危险因素，在Ierodiakonou D等[29]的研究中，有吸烟史者比现吸烟者风险更高，作者认为，衰弱患者健康受损较为严重，患者更有可能选择戒烟。本研究中吸烟情况也仅在单因素分析中有统计学意义。因此GOLD分级、焦虑抑郁、吸烟在COPD患者衰弱中的作用仍有待探讨。

综上所述，COPD患者衰弱程度高，且以心理衰弱为主。COPD患者衰弱的影响因素包括心理方面的自我效能、焦虑抑郁，社会方面的社会支持、家庭支持、月均收入，生理方面的mMRC分级、GOLD分级、吸烟、性别为COPD患者衰弱的影响因素。多重线性回归分析显示，性别、月均收入、mMRC分级、自我效能、社会支持中的客观支持是COPD患者衰弱的独立危险因素。支持系统在自我效能、焦虑、抑郁对衰弱的影响中起中介效应。