关于DrGs和医保支付方式改革的探讨

王新红 王政评 马鲁燕

在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。

一、DrGs基本概述

DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点，比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrGs编码也会存在一定差异。

二、DrGs支付方式分析

DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。很多国家与地区，开始引进DrGs系统，采用DrGs付费方式。在1990年，我国就已经注意到DrGs系统，并且对DrGs系统以及支付方式开始进行深入研究与分析。在当时医保人口覆盖率相对较低，因此，医保制度改革工作，并没有受到更多人的重视与关注。在此背景下，很多中国学者意识到DrGs的重要作用，并引导有关部门将DrGs作为医院管理的主要工具，这与当时国家与国际发展情况相匹配。

从城镇职工医保以及新农合建立以来，很多地区在政府医保机构的引导下，发展出不同的单病种付费方式，在学术文献中被称之为按病种付费。单病种付费方式，其主要开始探索的地方是城镇职工医保，黑龙江省牡丹江市在单病种定额结算中，为其他地区起到一定良好带头作用，然后该种结算方式与付费方式，被应用在城镇居民医保中，病种数量也在不断拓展，这使得医保控费取得良好效果。与按病种付费相对应的是，在一部分地区采用按单病种收费方式，山东省济宁医学院开始这一方式的探索，并且受到多方面的重视与关注。单病种付费方式，实际上属于DrGs付费方式的简易版，但不管是单病种付费方式，还是DrGs付费方式，两者都属于基础付费方式，两者的区别主要是病例分组的精细化程度不同。在全民医保不断推进背景下，DrGs作为医保支付新方式，受到更多人的重视与关注。国家相关卫生小组提出，可以通过医保付费改革的方式，将契约化市场机制，建立在医保机构与医疗机构之间，并将其作为新医改的核心与重点。在这一过程中，DrGs支付方式受到关注，DrGs付费方式也因此在全国范围内普及与应用，对于我国新医改而言具有重要意义。

三、医保支付方式改革措施

1.构建统一管理机构。在医保支付改革中，可以对其他国家的改革方式进行借鉴，通过构建国家统一管理机构的方式，使得各项收费等工作能够顺利进行。比如，澳大利亚医保支付改革之所以能够取得更好成绩，主要是因为构建国家统一管理机构，这一机构主要负责的工作就是，对公立医院服务的全国指导价格进行明确，在全国范围之内，构建在医疗活动基础上的筹资体系。与此同时，将构建统一分类方法作为重点与关键，对患者进行分类。对于不同分类系统，要及时进行审查与更新，这样医疗服务效率会在很大程度上得到提升。基于此，在我国医保支付方式的改革中，可以将构建统一管理部门作为重点与关键，在此期间，医保部门要将自身优势与价值发挥出来，创建全国统一患者分类系统，对疾病编码系统以及规范进行研发。这样才能从国家层面中，设置相应标准与依据，促使医疗服务效率与服务质量可以得到提升。更好落实国家监管工作，及时发现我国医疗行业发展以及支付中存在的问题，针对问题联系工作人员进行有效处理。

2.创建DrGs分类系统。澳大利亚在将美国DrGs引入后，并没有对其进行照搬照抄，而是能够从国家实际临床需求情况，疾病谱特点展开，研发出适合国家自身发展的分类系统，每年会对分类系统进行调整。从目前我国发展中可以看出，医保支付方式改革正处于加速发展时期。因此，我国要对国际先进经验进行借鉴与学习，在引进过程中，要避免盲目引进。在实际引进中要安排专业工作人员，同时该工作人员要对我国临床特点以及实际需求情况进行分析与了解。在此基础上，构建与我国发展相适应的DrGs分类系统，这对于我国医保支付方式改革而言具有重要意义。在实际临床特点以及需求分析中，要确保分析工作的全面性，对各方面问题进行全方位考虑，使得DrGs分类系统构建的科学性与合理性可以得到保障，为后续医疗事业更好发展打下基础。此外，在这一过程中，要加强分阶段多领域支付方式改革，DrGs分类系统的构建，并不是一下完成的，而是需要花费更多时间进行探索。因此，我国在DrGs分类系统推广中，为能够达到良好推广效果，要对特定治疗领域进行分析。对其他治疗领域的探索，采用分阶段方式，这样可以达到更好探索效果。

3.采用复合式医保支付方式。在国家颁布的指导意见中已经做出明确规定，要落实复合式医保支付方式，对不同医疗服务特点要进行分析与了解，使得医保支付方式分类改革能够得到更好落实。在其他国家中，DrGs支付方式只是众多支付方式中的一种，通常情况下会将其应用在住院服务中。对于不适合采用DrGs支付方式的情况，还可以采用服务项目支付方式、按总额预付方式等。基于此，在我国医保支付方式改革工作开展中，要避免一刀切方式，对于不同服务，可以采用与之相适应的支付方式。因此，要落实复合式医保支付方式，这样才能提升支付效率。在这一过程中，要遵循因地制宜原则。目前在我国医保支付方式改革中，会采用自上而下的试点方式。但是我国不同地区与城市的发展水平不同、医保基金支付能力不同，而且疾病譜分布不同。基于此，要采用因地制宜方式，构建符合地区发展的疾病分类标准，为医保支付方式改革工作的更好落实打下基础。

4.构建完善签约机制。在医保支付方式改革中，可以通过构建完善签约机制方式。在实际签约机制的完善中，要注意不同问题。比如，可以制定按照人头付费服务包方式，通过该种方式，可以吸引更多患者到医院内就医。在服务包方式的使用当中，医院方面要及时与医保部门、卫健部门之间进行联系与沟通。服务包范围要保证可以使得基本公共卫生需求，医疗保险规定需求得到满足，在此基础上，可以对服务范围进行拓展，拓展到健康管理服务以及住院服务中，这对于保证人们身体健康而言具有重要意义。与此同时，要对签约办法进行完善，医院方面要结合医保按人头付费方式改革要求，以及改革内容等，制定与其相符合的签约制度，并对签约服务书内容进行明确，在签约中对相应服务项目、权利以及义务等做到明确。采取不同方式，将家庭医生团队信息情况进行公示，使得参保人可以对医生情况能够有全面认识与了解。还可以通过不同渠道方式提供更加便捷的签约服务，比如手机APP方式、微信方式等，不断推出更多便民举措，利用高水平与高质量，吸引更多参保单位续约与居民续约。在签约期间，要始终遵循参保人自愿原则，切不可出现骗签情况以及强签情况。如果因为住址变动或者工作调动，参保人需要变更签约点，那么工作人员要尽快办理变更手续。通过该种方式，可以为医保支付方式改革提供保障。

综上所述，DrGs支付方式对于促进我国医疗事业更好发展而言具有重要作用，因此，对于DrGs支付方式要明确其优势与特点，然后将其应用在相应支付环节中。与此同时，要做好医保支付方式改革工作，在这一过程中，需要有关部门与工作人员，能够对我国医疗事业发展实际情况进行分析与了解，掌握临床需求，采取因地制宜方式进行医保支付方式改革工作。这样可以在一定程度上促进我国医疗事业的进步，而且可以为人们看病、支付提供更多便利。构建出更具中国特色的医保支付方式，以便社会更好发展。

（作者单位：威海市立医院）