依托咪酯与丙泊酚联合地佐辛用于老年胃镜检查麻醉的临床观察

韩明杰 张凌宇

厦门大学附属第一医院麻醉科 361001

随着我国人口不断老龄化，接受胃镜检查的人年龄也不断增大。胃镜检查是一种无创操作，但还是会引起患者腹胀、腹痛及恶心呕吐等不适症状，因此给予合适的麻醉是必要的。丙泊酚起效快，作用时间短，已被广泛用于胃镜检查麻醉诱导与维持，但其对呼吸与循环功能有明显抑制作用［1］，尤其对于老年患者更加明显；依托咪酯对老年患者的呼吸与心血管功能抑制较小［2］，尤其适用于心肺功能较差的老年患者麻醉，但麻醉后可引起恶心呕吐与肌颤等并发症，很少单独用于胃镜检查麻醉，并且两药的镇痛效果均较差，故临床工作中常选择与阿片类药物联合应用，以达到镇静、镇痛的麻醉目的。本研究选择丙泊酚与依托咪酯及地佐辛联合用于老年患者胃镜检查麻醉，观察其安全性及有效性，为老年患者胃镜检查麻醉提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年10月至12月厦门大学附属第一医院胃镜中心择期行胃镜检查的患者150例，年龄65～80岁，体质量指数（BMI）18.5～23.9 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级。所有入选者对所用麻醉药无过敏史，近2周无呼吸道感染史，无食道、胃手术及放化疗史，无鼻咽癌放化疗史及胃食管反流史。应用随机数字表法将150例患者分为丙泊酚组（P组）、依托咪酯组（E组）及丙泊酚联合依托咪酯组（PE组），每组50例。P组，男28例，女22例，年龄（70.5±3.6）岁，BMI（21.5±2.1）kg/m2；E组，男26例，女24例，年龄（69.3±2.8）岁，BMI（22.1±2.6）kg/m2；PE组男25例，女25例，年龄（70.3±3.0）岁，BMI（21.7±2.2）kg/m2。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有入选者均经本院伦理委员会批准，获患者本人及家属知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者检查前禁食6～8 h，禁饮4～6 h。入室后开放右侧手臂静脉通路，乳酸钠林格氏液10 ml·kg-1·h-1，患者左侧卧位，持续鼻导管吸氧，流量2～3 L/min，监测无创血压（NBP）、心电图（ECG）、脉搏 血 氧饱 和度（SPO2）。麻 醉 诱 导，静脉注射地佐辛（生产厂家为扬子江药业集团有限公司，规 格1 ml∶5 mg）5 mg（30 s）。P组：1 min内静脉注射丙泊酚（生产厂家为阿斯利康有限公司，规格20 ml∶0.2 g）1.50～2.00 mg/kg；维持，泵注丙泊酚4.00 mg·kg-1·h-1。E组：1 min内静脉注射依托咪酯（生产厂家为江苏恩华药业股份有限公司，规格10 ml∶20 mg）0.150～0.200 mg/kg；维持，泵注依托咪酯0.400 mg·kg-1·h-1。PE组：1 min内静脉注射丙泊酚0.75～1.00 mg/kg+依托咪酯0.075～0.100 mg/kg；维持，丙泊酚2.00mg·kg-1·h-1+泵注依托咪酯0.200mg·kg-1·h-1混合液。待患者睫毛反射消失，行胃镜检查。若血压、心率波动大于基础值20%，可相应给予麻黄碱、盐酸乌拉地尔或阿托品纠正，若血氧下降，SPO2≤95%持续达30 s，给予托下颌，辅助呼吸，若血氧无改善，呼吸球囊辅助呼吸。检查结束，停止麻醉药泵注，送入麻醉后恢复室继续吸氧，监护观察。

1.3 观察指标 麻醉时间、胃镜操作时间、苏醒时间；麻醉前（T0）、检查前（T1）、检查开始后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）、10 min（T5）、15 min（T6）时刻患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及SPO2；患者麻醉期间咳嗽体动、肌颤、注射痛及SPO2≤95%人次；应用血管活性药物人次；患者苏醒后恶心呕吐及不良记忆情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料用（±s）表示，均符合正态分布，组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）检验或重复测量方差分析；组内比较采用配对t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组择期行胃镜检查的患者胃镜操作时间、麻醉时间及苏醒时间比较 3组胃镜操作时间、麻醉时间及苏醒时间差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 3组择期行胃镜检查的患者胃镜操作时间、麻醉时间及苏醒时间比较（min，±s）

表1 3组择期行胃镜检查的患者胃镜操作时间、麻醉时间及苏醒时间比较（min，±s）

注：麻醉诱导，地佐辛5mg。P组静脉注射丙泊酚1.50～2.00mg/kg，4.00 mg·kg-1·h-1维持；E组，静脉注射依托咪酯0.150～0.200 mg/kg，0.40 mg·kg-1·h-1维持；PE组，静脉注射丙泊酚0.75～1.00 mg/kg+依托咪酯0.075～0.100 mg/kg，丙泊酚2.00 mg·kg-1·h-1+依托咪酯0.200 mg·kg-1·h-1混合液维持

组别P组E组PE组F值P值例数50 50 50胃镜时间10.8±3.3 10.4±3.1 10.6±3.2 2.981 0.06麻醉时间12.8±4.3 11.9±3.9 12.3±4.1 2.112 0.09苏醒时间15.0±5.2 16.0±5.5 16.7±5.6 1.084 0.18

2.2 3组择期行胃镜检查的患者HR、MAP及SPO2比较 P组麻醉后各时刻HR稍有下降，但与T0时刻比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；MAP在T1～T5时刻均明显低于T0时刻（均P＜0.05）。E组T1时刻HR、MAP与T0时刻比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；T2、T3时刻HR、MAP明显高于T0时刻（均P＜0.05）。PE组麻醉后各时刻HR、MAP与T0时刻比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。P组T1、T2、T3时刻MAP明显低于E组（均P＜0.05）；E组T2、T3时刻HR明显高于P组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 3组择期行胃镜检查的患者恶心呕吐、咳嗽体动、肌颤、呼吸抑制、血管活性药物应用、注射痛比较 E组恶心呕吐、咳嗽体动、肌颤发生率明显高于P组（均P＜0.05）；P组呼吸抑制与注射痛发生率明显高于E组（均P＜0.05）；PE组恶心呕吐、咳嗽体动与肌颤发生率明显低与E组，呼吸抑制发生率少于P组（均P＜0.05）；P组有5例（10%）因低血压或低心率应用了麻黄碱或阿托品，E组有5例（10%）因高血压应用了亚宁定（P＞0.05）。见表3。

所有患者均完成胃镜检查操作，未发生威胁生命安全的并发症，对检查过程无不适记忆。

3 讨 论

胃镜检查是一种方便、有效的消化道疾病诊断与治疗方法，尤其对于老年患者，具有良好的可行性。尽管胃镜检查是一种无创性操作，但还是会引起患者恐惧、不自主的咳嗽体动，影响胃镜检查、治疗的效果。胃镜经过患者咽喉进入胃部与检查时气腹刺激会引起交感及迷走神经反射，加重一些原有心肺疾病的老年患者临床症状，甚至出现不可逆性的心肌缺血、气道痉挛等危及生命安全的并发症。为减少这些不良反应，需要一定深度的镇静、镇痛麻醉。丙泊酚是一种应用广泛、起效迅速的短效静脉麻醉药，其能够广泛抑制各种中枢神经反射［3］，强烈抑制胃肠道平滑肌收缩，减少患者的恶心呕吐、呛咳及体动［4］，尤其对咽喉反射的抑制作用［5］，可以减少胃镜置入时所引起的神经反射，但丙泊酚对心血管与呼吸功能有明显抑制作用［1］，可明显舒张血管，抑制心肌收缩力［6］，尤其老年患者本身可能已经存在一定的心血管或是呼吸功能障，更加大了对其抑制作用。本研究中P组患者丙泊酚麻醉诱导后出现了明显的血压下降与呼吸抑制，这也表明了丙泊酚对呼吸与循环功能的抑制作用。在Meng QT等［7］的研究中，丙泊酚诱导后同样出现了明显血压下降，但心率并无明显变化的结果，与本研究结果是一致的。Li XT等［8］对比了几种阿片类药物后发现，地佐辛与丙泊酚联合应用对血流动力学的影响要明显小于芬太尼与舒芬太尼。依托咪酯由于其对心血管与呼吸功能抑制较小［2］，针对老年患者诱导及麻醉尤为合适，只是在诱导时易引起肌肉颤动，术后易发生恶心呕吐。本研究中，E组患者依托咪酯麻醉诱导后MAP与HR并未出现明显波动，呼吸抑制也不明显，但肌颤、恶心呕吐的发生率明显高于P组。故PE组将丙泊酚与依托咪酯联合应用，以期发挥各自优点，削弱各自缺点。Zhou X等［9］与Chen L等［10］认为，在胃镜检查中，依托咪酯联合丙泊酚可明显减少丙泊酚对呼吸与循环的抑制作用，还可减少检查操作后恶心呕吐的发生［11］。本研究中PE组未出现明显血流动力学波动、呼吸抑制、肌颤及恶心呕吐，明显优于单独应用丙泊酚或依托咪酯。E组患者在T2时刻出现了MAP与HR升高及咳嗽反射，这是由于胃镜置入过程中刺激了咽部的咳嗽感受器，引起交感神经反射，而依托咪酯并不会抑制上气道的神经反射［5］。为减轻这种不良反射，本研究选择联合应用地佐辛。地佐辛是一种阿片类受体激动拮抗剂，其能够有效减轻疼痛，抑制应激反应［12］，尽管E组患者在检查前3 min内出现了一过性MAP、HR升高，但很快恢复到诱导前水平，这与地佐辛的应用是不无关系的，当然，若无阿片类药物联合应

用，也可配合血管活性药物。

表2 3组择期行胃镜检查的患者HR、MAP与SPO2比较（±s）

表2 3组择期行胃镜检查的患者HR、MAP与SPO2比较（±s）

注：本组内与T0比较，a P＜0.05；与P组比较，b P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。麻醉诱导，地佐辛5 mg。P组静脉注射丙泊酚1.50～2.00 mg/kg，4.00 mg·kg-1·h-1维持；E组，静脉注射依托咪酯0.150～0.200 mg/kg，0.40 mg·kg-1·h-1维持；PE组，静脉注射丙泊酚0.75～1.00 mg/kg+依托咪酯0.075～0.100 mg/kg，丙泊酚2.00 mg·kg-1·h-1+依托咪酯0.200 mg·kg-1·h-1混合液维持

指标HR（次/min）MAP（mmHg）SPO2（%）组别P组E组PE组F值P值P组E组PE组F值P值P组E组PE组F值P值例数50 50 50 50 50 50 50 50 50 T0 70.7±8.2 72.5±9.0 73.0±8.0 2.989 0.06 71.5±8.9 73.8±8.3 72.1±7.0 1.075 0.19 98.3±1.7 97.8±1.5 98.0±1.6 0.198 0.64 T1 66.7±6.3 71.1±8.8 69.8±7.1 2.111 0.07 58.0±5.6a 71.8±8.1b 69.5±6.8 23.121 0.03 96.3±2.6 97.6±1.5 97.6±1.4 1.050 0.25 T2 67.5±7.7 79.3±9.1ab 74.9±9.0 13.185 0.04 64.5±6.7a 80.5±9.5ab 74.8±9.0 16.170 0.02 98.0±2.0 97.0±1.4 98.8±1.2 1.107 0.16 T3 67.8±7.9 79.2±9.0ab 74.0±8.8 18.012 0.03 63.1±6.3a 80.0±9.3ab 74.5±8.7 22.132 0.04 97.8±1.2 98.1±1.8 98.6±1.1 1.135 0.14 T4 67.1±7.5 78.6±8.5 73.5±8.5 2.988 0.06 62.8±6.1a 79.1±9.1 74.0±8.6 1.111 0.15 97.7±1.1 98.2±1.8 98.1±1.0 0.920 0.59 T5 66.6±6.2 74.0±7.9 73.2±8.1 1.095 0.17 63.0±6.4a 75.0±8.8 73.3±8.0 1.066 0.20 98.1±1.8 98.0±1.7 98.0±1.0 1.657 0.10 T6 69.9±8.0 73.1±7.7 73.0±8.0 1.112 0.15 68.9±7.8 74.9±8.6 73.0±7.5 1.021 0.31 98.5±1.3 97.9±1.6 98.1±1.1 1.589 0..11

表3 3组择期行胃镜检查的患者恶心呕吐、咳嗽体动、肌颤、呼吸抑制、血管活性药物应用、注射痛比较[例（%）]

依托咪酯单独应用麻醉诱导肌颤发生率为0～70%，恶心、呕吐发生率为30%～40%，明显高于丙泊酚［13］，因丙泊酚也能够能抑制依托咪酯诱导的肌颤［2］，联合用药的PE组肌颤发生率为10%，明显少于E组的32%。地佐辛除了前述作用外，与丙泊酚一样，对依托咪酯诱发的肌颤也有一定抑制作用。尽管E组肌颤发生率高达32%，但相对于依托咪酯肌颤70%的发生率还是有所降低；这与地佐辛的应用是相关的。Zhu Y等［14］研究布托啡诺对依托咪酯诱导的肌颤的抑制作用时认为布托啡诺是通过ZBD-GABA（A）离子通道复合物、GABA（B）受体及NMDA通道起作用，发挥抑制作用，而布托啡诺与地佐辛同样是阿片受体κ激动剂、μ拮抗剂，因此，我们有理由推测地佐辛具有与布托啡诺同样的抑制肌颤的作用。He L等［15］在他们的研究中也证实了地佐辛对依托咪酯诱导的肌颤有明显抑制作用。此外，Xu BB等［16］将地佐辛与丙泊酚联合用于结肠镜的检查中，发现其能够增加胃泌素及血管活性肠肽血浆水平，降低生长激素抑制素及内皮素水平，明显增加了胃黏膜血流量，调节了胃肠功能，有利于胃肠镜检查操作。

丙泊酚静脉注射给药成人注射痛发生率达28%～90%［17］。本研究中P组注射痛发生率为24%，PE组为20%，E组为10%；一方面是依托咪酯相对于丙泊酚更不易诱发注射痛［18］，另一方面麻醉诱导时地佐辛减少了丙泊酚注射痛；Zhou C等［17］的荟萃分析也指出，地佐辛与利多卡因一样能明显减少丙泊酚注射痛发生率及严重程度。

综上所述，依托咪酯与丙泊酚联合地佐辛用于老年患者胃镜检查麻醉，能够有效减少术中血流动力学波动、呼吸抑制、注射痛及咳嗽体动，降低术后恶心、呕吐等并发症发生率，提供安全、舒适的操作环境，提高麻醉与胃镜检查质量。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。