早期营养支持对重症颅脑损伤患者效果及预后分析

赖建海

广东省中山市东凤人民医院重症医学科，广东中山 528400

重型颅脑损伤患者病情危重，多数患者入院初期处于昏迷应激状态，并发症较多，最常见的有上消化道出血、肺部感染、误吸和应激性血糖[1]。 而大多数颅脑损伤患者需要气管切开才能开放气道，同时增加了肺部感染的机会。 目前，早期实施营养支持越来越受到重视，研究显示[2-3]，通过早期进行营养支持，可大大降低重型颅脑损伤患者的病死率， 降低医疗费用，减少患者住院时间，对预防应激性溃疡出血，提高重型颅脑损伤救治成功率具有重要意义。 因此，该研究选择该院2019 年1 月—2020 年 1 月重症颅脑损伤患者共70 例，对照组的患者给予常规营养支持，观察组予早期营养支持，分析早期营养支持对重症颅脑损伤患者效果及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院重症颅脑损伤患者70 例， 数字表随机分两组，每组35 例。纳入标准：①符合《重型颅脑损伤诊治指南(第4 版)》[4]中的重症颅脑损伤诊断标准；②对该研究方案家属签署同意书，且经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并其他严重创伤的患者；②合并严重肝肾功能障碍的患者；③合并凝血功能障碍的患者；④合并精神疾病的患者；⑤合并恶性肿瘤等其他严重疾病的患者；⑥无法配合的患者。

对照组患者男 23 例，女 12 例；年龄 23～71 岁，平均（38.15±4.21）岁；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分 3～7 分，平均(5.23±1.12)分；基础病症：4 例高血压，2 例糖尿病；致伤原因：交通伤14 例，故意伤10 例，其他损伤 11 例；受伤后(9.23±1.21)h 内入院。 观察组患者男 23 例，女 12 例；年龄 23～72 岁，平均（38.67±4.67）岁；GCS 评分 3～7 分，平均(5.12±1.15)分；基础病症：3例高血压，2 例糖尿病；致伤原因：交通伤14 例，故意伤 11 例，其他损伤 10 例；受伤后(9.21±1.25)h 内入院。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规营养支持，根据患者恢复情况，给予普通流质饮食，200 mL/次，4～6 次/d。 治疗2周。

观察组给予早期营养支持。入院当天通过鼻胃管给予瑞先营养液进行早期营养支持，全量是104.6 kJ/（kg·d），第 1 天给予全量的 1/4，第 2 天给予全量的 1/2，第3 天开始按照全量进行营养支持。 治疗2 周。

1.3 观察指标

比较两组患者住院时间、治疗前后患者营养因子指标(血清总蛋白、血清白蛋白）、白细胞计数水平和C 反应蛋白、神经功能缺损评分（评分范围0～42 分，分值越低表明神经功能缺损程度越轻）、 总有效率、并发症。

1.4 疗效判定标准

显效：生命体征基本稳定，患者的症状体征消失，营养状况良好，无出现营养相关并发症；有效：生命体征改善，病情改善；无效：病情无明显好转甚至恶化。排除无效率计算总有效率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间比较采用 χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间比较

观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t=8.124，P＜0.05）。 见表 1。

表 1 两组患者住院时间比较[（），d]

表 1 两组患者住院时间比较[（），d]

组别住院时间对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值9.11±2.94 6.34±1.21 8.124＜0.001

2.2 两组患者干预前后营养因子指标、白细胞计数水平和C 反应蛋白、神经功能缺损评分比较

治疗前，两组患者营养因子指标、白细胞计数水平和C 反应蛋白、神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 周后，两组患者营养因子指标、白细胞计数水平和C 反应蛋白、 神经功能缺损评分均改善，观察组营养因子指标高于对照组，白细胞计数水平和C 反应蛋白、 神经功能缺损评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2、表 3、表4。

表2 两组患者干预前后营养因子指标比较[（），g/L]

表2 两组患者干预前后营养因子指标比较[（），g/L]

组别 血清总蛋白入院时 2 周后血清白蛋白入院时 2 周后对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值28.18±3.12 28.21±3.04 0.144＞0.05 30.25±3.21 39.23±3.45 20.213＜0.05 54.33±1.22 54.45±1.11 0.101＞0.05 58.13±1.55 65.65±4.93 15.355＜0.05

表3 两组干预前后白细胞计数水平和C 反应蛋白比较（）

表3 两组干预前后白细胞计数水平和C 反应蛋白比较（）

组别 白细胞计数（×109/L）入院时 2 周后Hs-CRP（mg/L）入院时 2 周后对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值26.24±2.31 26.37±2.12 0.213＞0.05 11.32±0.11 8.05±0.12 8.756＜0.05 16.33±1.12 16.45±1.10 0.144＞0.05 11.13±1.74 6.61±0.93 15.344＜0.05

表4 两组干预前后神经功能缺损评分比较[（），分]

表4 两组干预前后神经功能缺损评分比较[（），分]

组别 入院时 2 周后对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值20.12±3.33 20.37±3.13 0.121＞0.05 16.12±2.03 9.21±1.23 20.245＜0.05

2.3 两组患者总有效率比较

观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.285，P＜0.05）。 见表 5。

表5 两组患者总有效率比较

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组患者二重感染和消化道出血等并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.629，P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

重型颅脑损伤病理生理是一个急性应激反应过程，在很短的时间内体内发生了太多的变化，其中应激性饥饿又称低蛋白血症营养不良，是机体对饥饿和炎症的综合反应[5]。 低蛋白血症和水肿是应激性饥饿的最典型症状[6]。 随后的炎症反应，体液流失增加，分解性激素如肾上腺素、胰高血糖素和糖皮质激素的分泌增加，导致脂肪和蛋白质分解，糖异生和胰岛素抵抗，身体进一步出现高血糖、代谢性酸中毒、高渗酮症和电解质紊乱。 另外，重症颅脑损伤患者术后常出现意识障碍，导致患者无法正常进食，其分解代谢速度加快，导致营养不良[7-8]。此外，高颅内压会导致咳嗽反射能力和吸入性下降， 导致患者无法有效排出分泌物，营养不良也会导致患者免疫能力下降，导致患者发生肺部感染[9]。因此，重症颅脑损伤患者术后应给予营养支持，促进其营养摄入，从而改善营养不良症状，提高免疫力， 减少肺部感染等并发症的发生。

近年来， 随着临床对早期营养支持的重新认识，有相关研究表明[10-11]，早期营养支持能满足患者正常生理需要， 预防和减少肠道细菌和内毒素的移位，减少或阻断肠源性感染。颅脑损伤后早期营养支持不仅可以改善机体的代谢状态，而且可以激活肠神经内分泌轴，促进肠道激素的合成和释放，维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性，从而保护脑损伤患者的免疫功能，降低感染率，改善预后，同时还能减轻压力，在一定程度上减轻机体的高代谢，纠正前期的氮负平衡[12]。该研究的结果显示，观察组总有效率（94.29%）高于对照组（74.29%）（P＜0.05）。 文志学[13]研究显示，对重症颅脑损伤患者进行早期肠内营养支持治疗的效果达到95%，高于对照组75%，与该次研究结果相似。 另外张建荣等[14]研究表明早期肠内营养支持对ICU 重症颅脑损伤观察组患者血清CRP 水平及预后影响均优于对照组（P＜0.05），与该次结果也相似，说明早期实施早期营养支持在重症颅脑损失中疗效显著，且能有效减少重型颅脑损伤患者的并发症，提升治疗效果。

分析其作用[15]，一方面，早期营养可以减轻颅脑损伤后的高代谢反应，营养物质通过门静脉系统吸收并输送到肝组织，减少内脏蛋白的过量消耗，符合正常生理代谢的要求， 有利于肝脏调节蛋白质合成代谢。另一方面，早期营养可以促进消化道功能的恢复，提高消化道黏膜的血流水平，减轻水肿，从而维护消化道黏膜细胞结构和功能的完整性，增强消化道的机械、化学和生物屏障，改善患者的免疫状态，能中和胃酸，预防应激性溃疡。最后，早期营养可通过降低消化道黏膜通透性、延缓肠绒毛萎缩、刺激胃肠激素分泌、促进胃肠蠕动来减少并发症的发生。

综上所述，早期营养支持对重症颅脑损伤患者效果确切， 可更好改善患者的营养状况和神经功能，控制机体炎症水平，减少并发症的发生，缩短住院的时间，值得推广和应用。