口腔颌面外科围手术期静脉血栓栓塞症评估与预防专家共识

孙沫逸 郭伟 冉炜 唐瞻贵 李龙江 孙志军 孟箭 任国欣 廖贵清郑家伟 尚伟 张东升0 杨凯 龚忠诚 武和明 席庆 谢卫红 孔琳王月红 魏建华 杨耀武 吴炜 侯锐 牛芳桥 张春谊 杨霞

1.710032西安，军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院口腔颌面外科；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面－头颈肿瘤科；3.中山大学第一附属医院；4.中南大学湘雅口腔医学院；5.四川大学华西口腔医学院；6.武汉大学口腔医院头颈肿瘤外科；7.徐州市中心医院口腔科；8.中山大学光华口腔医学院附属口腔医院颌面外科；9.青岛大学附属医院口腔颌面外科；10.山东第一医科大学第二附属医院；11.重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科；12.新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科；13.南京医科大学口腔医学院口腔颌面外科；14.中国人民解放军总医院（北京301医院）口腔科；15.郑州大学第一附属医院口腔颌面外科；16.复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科；17.军事口腔医学国家重点实验室，口腔疾病国家临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院医疗康复科

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是临床常见病，其包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）两种表现形式。

VTE的发生不仅给患者的健康带来危害、新增痛苦、提高费用、延长住院时间，并且是引起医疗纠纷的常见原因、导致院内非预期死亡的主要原因［1－3］。一旦发生VTE则易被误认为是医疗过失，因此了解VTE的相关知识，尽早识别并预防是关键。近年来，随着显微外科的不断发展，修复重建技术的普遍应用［4］，口腔颌面外科手术的时间长、创伤大，术后患者需卧床，且口腔颌面外科患者（尤其是肿瘤患者）大多数年龄较高，往往伴随全身疾病，故术后更易发生VTE。据报道，口腔颌面外科术后 VTE的发生率为0.14%～2.2%［5－10］，虽然不高，但危害极大。因此，如何尽早评估并积极预防VTE的发生，对于改善患者的预后尤为重要。经过文献检索，目前暂无口腔颌面外科围手术期VTE评估与预防的共识，本文就该内容进行论述，以期为临床工作者提供参考。

1 VTE的病因及临床表现［11］

1.1 病因

1.1.1 DVT病因 1856年Virchow提出DVT的三个因素，分别是血流缓慢、静脉壁损伤以及血液高凝状态。

1.1.2 PTE病因 静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支。

DVT形成后可导致血栓远端静脉压升高，引起浅静脉扩张曲张、肢体疼痛肿胀，一旦处理不及时，发生血栓脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PTE。

1.2 临床表现

1.2.1 DVT临床表现 可分为无症状DVT和症状DVT，其中前者更为危险。主要表现为一侧或双侧肢体突然肿胀疼痛，活动后加重，局部张力增高、有压痛等。

1.2.2 PTE临床表现 多种多样，可以从无症状到猝死。临床上出现咳嗽、发热、眩晕等，其中呼吸困难、胸痛及咯血被称为“PTE三联征”。

2 口腔颌面外科患者VTE的危险因素

导致VTE发生的危险因素有很多，结合临床考虑口腔颌面外科患者发生VTE的特异性危险因素主要有以下几个方面：

2.1 肿瘤［12－13］

口腔颌面外科以肿瘤患者较为多见，而恶性肿瘤使VTE的风险增加4～6倍［14］。这是因为一方面其体内增多的凝血酶样物质增加了凝血因子的活性以及血小板的聚集程度，另一方面其手术范围大、手术时间长，且术后卧床时间长、恢复期长。

2.2 手术［15－17］

口腔颌面外科疾病治疗以手术为主，手术使VTE的风险增加近20倍［18］。患者在术前、术中以及术后都处于应激状态，机体的低压缺氧会激活凝血系统；此外，手术会导致局部组织受损，造成血管内皮胶原和基底膜暴露。

2.3 骨折［19－21］

口腔颌面部骨折、正颌外科手术以及截骨手术等较为常见，而创伤（尤其是多发创伤）会导致局部组织或血管受压、出血、皮肤肿胀以及剧烈疼痛。

2.4 麻醉［22］

口腔颌面外科手术大多需要在麻醉下进行，尤其全麻会使患者周围的静脉扩张、血流速度变慢、体温降低等状态。

2.5 感染［23－24］

机体的炎症反应会增加血栓形成的几率。口腔颌面部间隙感染患者很多见，并且伤口感染是常见的术后并发症（尤其对于修复重建手术）。

2.6 输血［25－26］

为了减少术中出血以及术后渗出，口腔颌面外科患者（尤其上颌骨截骨术患者）可能会被应用止血药物，甚至输血，而这会导致机体血液粘稠度改变，进而引起高凝状态。

2.7 卧床或制动［27］

口腔颌面外科的修复重建手术后常常会因体位、伤口等限制患者下肢活动，而卧床或制动会导致患者下肢肌肉松弛，进而使得血流变慢。

2.8 化疗［28］

化疗致使血栓形成的风险增加6.5倍［29］，这是因血管损伤以及肿瘤坏死因子和白介素的释放所致。

2.9 年龄［29－30］

随着年龄的增长，VTE的风险呈指数增长，45岁以后血栓风险显着增加。这是因为高龄患者血管壁老化、血流速度变慢、血液粘稠度增加，并且往往伴随全身疾病。

2.10 体重指数（BMI）［29］

BMI超过30 kg/m2使得VTE风险增加2～3倍，这可能与肥胖导致患者的静脉回流受损相关。

3 口腔颌面外科患者VTE的评分量表

3.1 评分量表

临床上关于 VTE常用的评分量表有：Caprini、Padua、Autar、Wells、Khorana以及 Rogers等，其中 Caprini评分量表［31］适用于外科患者。将该量表应用于口腔颌面外科患者，则很多患者属于VTE很高危，这与临床中口腔颌面外科患者术后VTE的低发病率并不相符；此外，对于VTE很高危患者的预防往往需要采用药物预防（化学预防）措施，而该措施在临床中的普遍应用被医务人员所质疑，因为其会导致血肿等并发症的发生。因此，结合口腔颌面外科特有的病情和手术类型以及手术方式，将 Caprini评分量表［29，32－39］进行改良以适用于口腔颌面外科患者的评估。

3.2 改良Caprini评分量表

我们设计的口腔颌面外科试用版见表1。

表1 改良Caprini评分量表（口腔颌面外科试用版）Tab 1 The modified caprini scale（the trial version for oral and maxillofacial surgery）

评估标准：≤5分，很低危；6～15分，低危；16～25分，中危；26～35分，高危；≥36分，很高危

3.3 评估时间

患者入院24 h内，医护人员了解其既往史，特别是有无静脉血栓史，使用改良Caprini评分量表（口腔颌面外科试用版）给予评估。若为VTE很高/高危患者，则建议患者于治疗VTE的专科（以下简称：专科）就诊，待VTE风险等级降低至很低/低/中危后，再于口腔颌面外科行相应的治疗；若为VTE很低/低/中危患者，则于术前采集并记录相关信息，包括患者双侧下肢的颜色、皮温、腿围等，以便与术后进行对比。术后24 h内，结合手术类型、手术时间、有无输血等，再次使用改良Caprini评分量表（口腔颌面外科试用版）对患者给予评估，根据评估结果采取相应的预防措施，甚至在术后第X天，根据病情的变化，对患者进行临时评估并干预。

4 口腔颌面外科患者VTE的监测方法及临床诊断

4.1 监测方法

临床常常使用的有：D－二聚体、多普勒超声、体积描记法、放射性核素、凝血酶调节蛋白检测、血管造影、血小板激活标志物测定、血液流变学检测等［40－43］，以下将常用的几种方法进行介绍：

4.1.1 D－二聚体 D－二聚体是简便价廉的监测方法，但无法反映血栓发生部位、范围及栓塞程度。D－二聚体阴性可将VTE排除，但D－二聚体阳性不能确认VTE的存在，因为炎症、妊娠、外伤等会导致D－二聚体呈假阳性。

4.1.2 多普勒超声［44］多普勒超声是应用广泛的监测方法，具有成本低、操作简便、快速安全、易重复等特点。

4.1.3 血管造影 血管造影包括MR、CT以及数字减影血管造影。其中静脉注射数字减影血管造影是DVT诊断的金标准，肺动脉造影是PTE诊断的金标准，但由于该操作有创，检测不具有重复性，而且检查后一段时间内，可能出现药物迟发过敏反应或并发血栓危险性，无法纳入疑似病例常规检查中。

4.2 临床诊断

经过入院评估，对术前VTE很低/低/中危的患者进行口腔颌面外科手术。经过治疗，患者的全身情况发生了一定程度的改变，包括手术伤口、引流留置等，尤其对于修复重建的患者，术后需头部制动，甚至有上/下肢制动，且有出血、血管危象等可能，无法让患者及时于专科就诊，因此口腔颌面外科医生需要掌握简单有效的VTE诊断流程。

总结口腔颌面外科患者VTE的临床诊断流程（建议方案）如下（图1）：对于VTE很高/高/中危患者，于术后当天、第1、3、5天连续监测D－二聚体，同时密切观察患者双侧下肢皮肤有无肿胀及压痛、颜色及温度有无变化等，并与术前进行对比。对于D－二聚体阴性者密切观察；D－二聚体阳性且可疑DVT者，则采用多普勒超声进行下肢检查，若结果为阴性，继续密切观察；若为阳性，则采用血管造影检查，若结果为阴性，继续密切观察；若为阳性，则须绝对卧床休息，禁止患肢按摩、挤压或热敷，以防止血栓脱落，同时加强对患者病情的严密观察，如出现呼吸困难、胸痛、血压下降，应高度警惕PTE的发生，积极转诊于专科就诊。对于VTE很低/低危患者，则术后密切观察其临床症状及体征，一旦怀疑VTE，则行双侧下肢多普勒超声检查，其余步骤同前。

图1 口腔颌面外科患者VTE的临床诊断流程图（建议方案）Fig 1 Flowchart of clinical diagnosis of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

5 口腔颌面外科患者VTE的预防

为了预防VTE的发生，临床上常常采用基础预防、机械预防（物理预防）和（或）药物预防（化学预防）的综合措施，其中基础预防常常应用于术前、术中和术后的各个阶段，而机械预防（物理预防）和（或）药物预防（化学预防）常常应用于术中或术后，其中术后更为常用。作为口腔颌面外科医生，我们更关注基础预防及机械预防（物理预防）。

5.1 基础预防

主要措施有：宣传教育、基础护理、血管护理、术中操作、术中护理、饮水补液护理、疼痛护理、心理护理、早期运动、踝泵运动、出院指导等（表2）。

表2 VTE基础预防措施［45－46］Tab 2 The basic preventive measures for VTE

5.2 机械预防（物理预防）

临床上常常使用的VTE机械预防（物理预防）措施有：逐级加压袜（graduated compression stockings，GCS）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底加压泵（venous foot pumps，VFPs）等（表3）。当作为单一疗法使用时，机械预防（物理预防）措施可将 DVT的发生率降低达66%。以IPC［47］为例，具体建议方案如下（表 4）。

表3 各种VTE机械预防（物理预防）措施比较［17，49－50］Tab 3 Comparison of mechanical（Physical）prophylaxis measures for VTE

表4 口腔颌面外科患者术后VTE机械预防（物理预防）（建议方案）Tab 4 Postoperative mechanical（physical）prophylaxis seasures of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

（1）对于口腔颌面部中小手术、骨折固定手术、正颌外科手术、间隙感染手术、带蒂皮瓣手术等，因不影响患者的下肢活动，因此鼓励患者早期下床活动，常常在手术当天即可下床活动，基本不使用IPC；（2）对于游离组织瓣手术者，如：前臂桡侧皮瓣手术、肩胛系统组织瓣手术、股前外侧皮瓣手术、小腿外侧皮瓣手术、腓骨肌皮瓣手术以及髂骨肌皮瓣手术，推荐的机械预防（物理预防）措施如下：（1）对于前臂桡侧皮瓣、肩胛系统组织瓣手术者，因不影响患者的下肢活动，故鼓励患者早期下床活动，常常在不迟于术后第1天下床活动；（2）对于股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣手术者，未涉及下肢骨骼，但因伤口疼痛，局部放置引流装置，患者活动不便，且下床可能会导致引流量增多甚至下肢出血可能，因此术后鼓励患者在床上行踝泵运动，同时健侧下肢给予IPC，在不影响引流量的情况下，常常在不迟于术后第2天适当下床活动，以后逐渐增加运动量；（3）对于腓骨肌皮瓣手术者，因制取了患者的部分腓骨，患侧下肢不稳定，一般引流量较多，且疼痛明显，因此术后鼓励患者在床上行踝泵运动，同时健侧下肢给予IPC，不影响引流量的情况下，常常在不迟于术后第3天适当下床活动，以后逐渐增加运动量；（4）对于髂骨肌皮瓣手术者，由于制取了患者的部分髂骨，一般引流量多，术后疼痛严重，且有腹疝可能，故一般需要腹部加压并卧床休息约2周，因此在术后鼓励患者在床上行踝泵运动，同时健侧下肢给予IPC；（5）对于因血肿或血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查手术者，因探查术后患者的血管条件变差，因此常常在术后要尽量减少体位的变化，且VTE好发于术后4.5～5.5 d，因此在术后鼓励患者在床上行踝泵运动，同时健侧下肢给予IPC，不影响引流量的情况下，尽早适当下床活动，以后逐渐增加运动量。上述下床活动时间仅供参考，总体上应酌情尽早下床活动。

机械预防（物理预防）注意事项：该预防措施的局限性包括需要患者良好的依从性，需要调节器械的大小，并持续进行至患者的活动能力不再明显降低为止。治疗前均需要使用多普勒超声确认肢体没有血栓的存在。使用过程中要密切观察患者有无皮肤破损、局部压力是否过大等，对于皮肤溃疡、皮炎、坏疽及近期接受皮肤移植手术者禁用［48］。

5.3 药物预防（化学预防）

临床上预防VTE的药物较多，主要有抗凝药物和抗血小板药物等（表5），其中低分子肝素［51］可将VTE的发生率降低至少60%，且具有较强的安全性与有效性，方便口腔颌面外科医生使用。以那曲肝素钙为例，具体建议方案如下（表6）。

表5 各种 VTE药物预防（化学预防）措施比较［17，49，55－60］Tab 5 Comparison of drug prophylaxis（chemoprophylaxis）measures for VTE

表6 口腔颌面外科患者术后VTE药物预防（化学预防）（建议方案）Tab 6 Postoperative drug prophylaxis（chemoprophylaxis）measures of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

（1）对于口腔颌面部中小手术、骨折固定、正颌外科、间隙感染、带蒂皮瓣手术者等，因不影响患者下床活动，故基本不使用药物预防（化学预防）；（2）对于游离组织瓣手术，由于术中进行了显微血管吻合，且手术范围大、创伤大，术后可能出现血管危象（包括动/静脉危象）以及血肿可能。有文献认为即使不进行术后药物预防（化学预防），口腔颌面外科VTE的发生率极低，而抗凝治疗会导致出血风险增加，因此不建议使用药物预防（化学预防）［52］；而大多数文献认为，适当的药物预防（化学预防）并不会增加口腔颌面外科手术后出血的发生率，因此可以应用药物预防（化学预防）措施［53］。故我们在应用药物预防（化学预防）时，主要根据临床经验，充分评估出血风险，在抗凝与出血之间尽可能找到平衡。具体建议方案如下：术后第1天若引流量较多，则暂不用抗凝药；若引流量在正常范围内，则给予那曲肝素钙0.2 mL皮下注射1次/d，第2天给予那曲肝素钙0.4 mL皮下注射1次/d，对于前臂桡侧皮瓣、肩胛系统组织瓣手术者，连续2～3 d，对于股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣手术者，连续3～5 d，对于髂骨肌皮瓣手术者，因卧床时间比较长，因此可以适当延长使用时间至术后5～7 d；（3）对于因血肿或血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查者，因探查会导致麻醉及手术时间的相对延长、出血量相对增多，且探查术后患者处于高凝状态，术后发生再次探查的可能性较高，因此可以适当延长使用时间至术后7～10 d。总结口腔颌面外科患者术后VTE的预防流程图如下（建议方案）（图2）。

图2 口腔颌面外科患者术后VTE的预防流程图（建议方案）Fig 2 Flow chart of postoperative prevention of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

药物预防（化学预防）注意事项：对因内科系统性疾病需要长期口服抗凝药物患者（如：房颤、冠心病、缺血性脑血管病患者等），术前需要专科医生评估停用抗凝药物和抗血小板药物后血栓再发的风险及手术出血的风险，决定是否停药或桥接其他抗凝药物。对于有出血高危风险的患者要慎用或禁用。用药期间，医护人员应密切观察患者有无出血现象，包括：引流液的颜色及引流量是否正常，手术伤口有无淤血淤斑，口鼻腔有无出血，有无血尿和黑便等［54］，同时定期监测凝血系列，尽量不用止血药。

（声明：本共识是参与讨论的专家经验结合文献而成，仅作为医疗诊治活动的参考，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据！）