腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支阻断术治疗子宫肌瘤的效果及对患者卵巢功能的影响

计雪玲 郭 豪 黄嘉敏 李晓芳(广西梧州市妇幼保健院妇科，梧州市 543002，电子邮箱：2237465264@qq.com)

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，好发于育龄期女性，主要由子宫平滑肌细胞增生而成，含有少量纤维结缔组织，又称为子宫纤维瘤、纤维肌瘤[1-2]，患病率为20%～40%[3]。研究表明，子宫肌瘤容易发生变性，有进展为恶性肿瘤的可能[4]。腹腔镜微创手术具有疗效肯定、术后并发症少、恢复快、切口美观等优点，已广泛应用于子宫肌瘤的治疗，但该术式处理大肌瘤、多发肌瘤时仍有术中出血多、止血难等缺点，有时甚至需中转开腹手术，从而延长手术时间，加剧手术创伤，术后复发率较高[5]。腹腔镜下子宫动脉上行支阻断术是腹腔镜子宫肌瘤手术时的辅助技术，能够有效解决腹腔镜下止血困难的难题，大大提高手术的安全性。然而，子宫动脉阻断后是否影响子宫肌瘤患者卵巢功能及术后妊娠，是目前临床医师最为关心的问题。本研究观察腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支阻断术治疗子宫肌瘤对患者卵巢功能及妊娠的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年7月我院收治的68例子宫肌瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)均经术前超声及术后病理检查确诊为子宫肌瘤；(2)患者年龄25～38岁，有生育要求，男方生殖功能正常；(3)符合子宫肌瘤剔除术及子宫动脉上行支阻断术指征；(4)子宫肌瘤数目≤6个，最大直径4～9 cm。排除标准：(1)既往有恶性肿瘤及放化疗史者；(2)合并心、脑、肾等器官功能不全、凝血系统障碍，或有严重出血疾病者；(3)术前半年内使用激素或性激素药物者；(4)内外生殖器急性感染者；(5)随访期夫妻双方分居或性生活不和谐。采用随机数字表法将患者分为两组，对照组37例，年龄25～36(32.67±4.21)岁，妊娠次数(2.14±0.27)次，肌瘤直径4.5～8.3(6.73±0.93)cm，肌瘤数目1～6(4.61±0.61)个；肌瘤类型：浆膜下肌瘤12例，肌壁间肌瘤25例。研究组31例，年龄25～38(32.74±4.24)岁，妊娠次数(2.17±0.25)次，肌瘤直径4.3～9(6.81±0.95)cm，肌瘤数目1～6(4.73±0.64)个；肌瘤类型：浆膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤23例。两组患者年龄、孕次、肌瘤类型、肌瘤大小、数目等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均知情同意参加本研究，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法 两组患者的手术均选择在月经干净后3～7 d进行，手术均由同一医疗组医师实施。患者取膀胱截石位，头低足高，与水平成约30°。常规消毒铺巾，采用气管内插管全身麻醉，持续心电监护，放置举宫器，常规建立气腹，置入腹腔镜观察子宫、附件以及盆腔等情况。(1)研究组行腹腔镜下子宫动脉上行支阻断术后再行肌瘤剔除术：从子宫峡部双侧分别剪开阔韧带前叶，游离子宫动脉上行支，使其充分暴露，用1号丝线打活结阻断双侧子宫动脉血流，以阻断子宫血供，镜下可见宫体颜色逐渐由鲜红变为紫红，然后再行子宫肌瘤剔除术，宫体注射20 U缩宫素，然后使用单极电钩沿肌瘤表面最突出部位的长轴切开子宫浆肌层，直达肌瘤表面；用大抓钳钳夹肌瘤并向外牵拉，同时用拨棒钝性剥出肌瘤，用单极电刀凝固切断蒂部，瘤腔用1-0可吸收线8字缝合或连续缝合止血，再用1-0可吸收线连续锁扣缝合切口。术毕抽去结扎线，采用2-0可吸收线8字缝合阔韧带前叶浆膜层。切下的肌瘤放入大号标本袋内，使用电动子宫旋切器旋切后取出。(2)对照组不施行子宫动脉上行支阻断术，仅行单纯腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术方法同研究组。

1.3 观察指标 (1)手术情况：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间以及术后住院时间。(2)激素水平及卵泡数：分别于术前及术后1个月，采集患者空腹外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min分离血清，冻存于-20℃冰箱中待检。采用免疫化学发光法检测血清促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇，试剂盒均购自北京北方生物技术研究所。采用日本东芝公司TOSHIBA 140多普勒彩色超声仪于月经干净2～3 d经阴道检测患者基础窦状卵泡计数(antral follicle count,AFC)。(3)卵巢储备功能[6]：符合FSH>15 U/L或雌二醇>293 pmol/L或FSH/LH>3.6标准之一可定义为卵巢储备功能低下；FSH>40 U/L定义为卵巢功能衰竭。依据双侧卵巢AFC定义：<5个卵泡定义为卵巢储备功能下降，5～15个为卵巢储备功能正常，>15个为多囊卵巢样改变。(4)预后：术后随访24个月，了解患者自然妊娠情况，并定期复查B超，观察有无子宫肌瘤复发。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组患者的手术时间、术后肛门排气时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而研究组术中出血量及术后住院时间均少于或短于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况的比较(x±s)

2.2 两组患者手术前后激素水平及AFC的比较 手术前后，两组患者的血清FSH、LH、雌二醇水平及AFC数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后激素水平及AFC的比较(x±s)

组别nFSH(U/L)术前术后t值P值LH(U/L)术前术后t值P值对照组378.09±1.12 8.43±1.211.254 0.2257.94±1.08 7.85±1.050.363 0.720研究组317.97±1.10 8.51±1.242.009 0.0597.93±1.11 7.79±1.02 0.565 0.579 t值0.4440.2840.0370.249P值0.6590.7790.9700.806

2.3 两组患者卵巢储备功能的比较 手术前，对照组有3例(8.1%)卵巢储备功能下降，研究组有5例(16.1%)卵巢储备功能下降，两组卵巢储备功能下降发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.416,P=0.519)；术后1个月，对照组有8例(21.6%)卵巢储备功能下降，研究组有6例(19.4%)卵巢储备功能下降，两组卵巢储备功能下降的发生率比较，差异亦无统计学意义(χ2=0.053,P=0.818)。

2.4 两组患者术后自然妊娠及复发情况的比较 术后随访24个月，对照组自然妊娠14例(37.8%)，研究组自然妊娠13例(41.9%)，两组自然妊娠率比较，差异无统计学意义(χ2=0.118,P=0.731)；对照组肌瘤复发8例(21.6%)，研究组肌瘤复发2例(6.5%)，两组子宫肌瘤复发率差异无统计学意义(χ2=2.003,P=0.157)。

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，30岁以上女性发生率为20%～25%，绝经前随着年龄增大，患病率呈升高趋势[7]。大多数子宫肌瘤患者无明显临床症状，容易被忽视，但随着肌瘤体积逐步增大、数量逐步增多，可出现月经量过多、经期紊乱、腹部肿块、白带异常等一系列临床症状，严重影响患者生活质量，甚者生育功能[8]。有研究表明，年龄大、环境暴露中接触塑料制品、化妆品、食品添加剂、食用含植物雌激素较高的食物等女性更容易患子宫肌瘤[9]。目前，治疗子宫肌瘤常用的方法有手术治疗、药物治疗、介入治疗等，但需综合考虑肌瘤大小、位置及患者生育要求、个人意愿等因素[10]。

手术是目前治疗子宫肌瘤最有效的方法，传统开腹肌瘤切除术对患者生育功能影响较大，且术后肌瘤复发率较高。近年来，随着微创医学不断地完善及发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已逐渐替代传统开腹手术[11]。该术式具有创伤小、视野清、恢复快等优势，对有保留生育功能的患者具有重要意义[12]。但是腹腔镜下手术止血困难，并且术者镜下无法直接触摸子宫，影响对子宫肌瘤的识别，易使小肌瘤残余，导致复发[13]。有研究表明，行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中先阻断子宫动脉，能够有效减少术中出血量，解决镜下止血难的问题，使术野更清晰，操作更精确[14]。在解剖上，子宫动脉分为上支与下支，子宫有90%的血供来自上行支，故阻断上行支后会显著减少子宫血液供应，从而减少术中出血量，更有利于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的操作。本研究中研究组患者在腹腔镜下行子宫动脉上行支阻断术后再行肌瘤剔除术，患者术中出血量少于对照组(P<0.05)，说明阻断子宫动脉上行支能有效地减少手术出血量；而两组患者的手术时间、术后肛门排气时间无差异(均P>0.05)，其原因为阻断子宫动脉上行支后术中出血量较少，术野更清晰，操作更顺利，故不会延长手术时间[15]。但需要注意的是，手术操作要仔细，以防止术中误伤子宫血管导致出血。

卵巢由卵巢动脉与子宫动脉上行支联合供血，因此，阻断子宫动脉上行支后，卵巢功能是否受到影响目前尚无定论[16]。卵巢是女性生殖腺，是机体重要的内分泌器官，反映卵巢功能的主要指标是血清FSH、LH、雌二醇水平及AFC等。本研究结果显示，手术前后，两组患者的血清FSH、LH、雌二醇水平及AFC比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示腹腔镜下行子宫动脉上行支阻断术后再行肌瘤剔除术并不影响子宫肌瘤患者卵巢功能，与何红霞等[17]的研究结果一致。其原因可能为卵巢主要血供来自卵巢动脉，子宫动脉上行支阻断后卵巢能够较快地建立侧支循环。研究表明，阻断子宫动脉上行支后能够有效地减少子宫体的供血，使子宫体及残留的微小肌瘤处于缺血状态，子宫肌瘤细胞对缺血缺氧损伤较为敏感，可导致肌瘤细胞凋亡，降低复发率；并且阻断子宫动脉后，瘤体血供不足，肌瘤细胞内雌、孕激素受体无法与雌、孕激素结合，或其受体随肌瘤缺血坏死而消失，从而减少术后复发[18]。本研究中，虽然研究组患者的术后复发率低于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与本研究的例数较少有关。本研究结果还显示，术后24个月时，两组患者的自然妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与两组患者的卵巢储备功能状态相同有关，说明阻断子宫动脉上行支不会加重卵巢功能的损伤。

综上所述，腹腔镜下行子宫动脉上行支阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤，可减少患者术中出血量，且不影响患者激素水平及卵巢储备功能，值得临床推广应用。