超微肿痛贴联合独活寄生汤治疗膝骨关节炎的疗效观察

孙悦　冯帅华　杨届　金珊　吴官保

〔摘要〕 目的 觀察超微肿痛贴联合独活寄生汤治疗膝骨关节炎（knee osteoarthritis， KOA）的临床疗效及其对骨代谢标志物的影响。方法 选取2019年4月至2019年12月湖南省中医药研究院附属医院骨伤科住院部的70例KOA患者，随机均等分为观察组与对照组，各35例，观察组予超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服治疗，对照组予独活寄生汤内服治疗，两组均以14 d为1个疗程。治疗1个疗程后进行疗效评价，采用西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）评分对治疗前后膝关节疼痛、僵硬和功能活动度进行评价，对骨代谢标志物[骨钙素（bone gla protein， BGP）、骨保护素（osteoprotegerin， OPG）及骨特异性碱性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase， BALP）]水平变化情况进行评价。结果 观察组有效33例，无效2例，有效率94.29%;对照组有效26例，无效9例，有效率74.29%（P<0.05）;治疗后与对照组比较，观察组患者WOMAC评分降低（P<0.05），骨代谢检测指标BGP、OPG及BALP水平均明显升高（P<0.05）。结论 超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服可有效改善KOA患者生理功能、疼痛、僵硬等，其可能机制是通过促进骨代谢以保护软骨功能，进而减缓KOA进程，值得临床推广应用。

〔关键词〕 膝骨关节炎;超微肿痛贴;独活寄生汤;骨代谢

〔中图分类号〕R274.9       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.024

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect and effect on bone metabolism markers on knee osteoarthritis （KOA） treated by ultramicro swelling and pain paste combined with Duhuo Jisheng Decoction. Methods 70 patients with KOA were selected from the department of orthopedics and traumatology of Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital from April 2019 to December 2019， and randomly divided into the observation group and the control group， 35 cases in each group. The observation group was treated with ultramicro swelling and pain paste combined with internal administration of Duhuo Jisheng Decoction， while the control group was treated with internal administration of Duhuo Jisheng Decoction. Both groups were treated with 14 days as a course of treatment， and the efficacy was evaluated after one course of treatment. The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index （WOMAC） score was used to evaluate the pain， stiffness and functional activity of knee before and after treatment， and the changes of bone metabolic markers [bone gla protein （BGP）， osteoprotegerin （OPG） and bone specific alkaline phosphatase （BALP）] were evaluated. Results In the observation group， 33 cases were effective and 2 cases were ineffective， the effective rate was 94.29%. In the control group， 26 cases were effective and 9 cases were ineffective， with an effective rate of 74.29% （P<0.05）. After treatment， compared with the control group， WOMAC score in the observation group were decreased （P<0.05）， and the levels of BGP， OPG and BALP in bone metabolism were significantly increased （P<0.05）. Conclusion External application of ultramicro swelling and pain paste combined with Duhuo Jisheng Decoction can effectively improve the physiological function， pain and stiffness of patients with KOA. The possible mechanism is to protect the function of cartilage by promoting bone metabolism， thus slowing down the process of KOA， which is worthy of clinical promotion and application.

〔Keywords〕 knee osteoarthritis; ultramicro swelling and pain paste; Duhuo Jisheng Decoction; bone metabolism

膝骨关节炎（knee osteoarthritis， KOA）是以膝关节退行性变、骨代谢异常及骨质增生为主要病理特征，多发于中老年人的一类骨伤科疾患[1]。据统计60周岁以上老年人群KOA患病率高达60%[2]，且其患病率随着我国人口老龄化的发展逐年上升，严重影响病人生活质量。目前，国内骨关节炎指南及专家共识提出KOA的治疗方式主要为西药干预治疗及手术治疗，西药干预治疗易出现镇痛效果不显著及胃肠道刺激、加速软骨病损等不良反应;手术治疗存在机体损伤、术后康复等问题[3]。多项研究[4-5]表明，独活寄生汤对KOA等疾病有较好疗效，其具有加快局部组织微循环、抗炎止痛等现代药理学作用。超微肿痛贴外敷治疗疾病是以皮肤为介质，通过皮肤对有效药物的吸收以实现治疗目标。传统外敷药物普遍存在药材粒径过大、吸收率过低、皮肤致敏率过高等缺点。超微饮片粒径小于75 μm，降低了药物粒径，增加了药物与皮肤的接触，使其吸收率与利用率增加，并且超微肿痛贴含药量较高，能够长时间维持局部血药浓度，药效较为持久;在与皮肤保持接触时，透气性好，皮肤刺激小，舒适度高。课题组观察超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服治疗KOA的临床疗效及其对骨代谢标志物的影响，探讨可能的作用机制，现将方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年4月至2019年12月湖南省中医药研究院附属医院骨伤科70例辨证为寒湿闭阻型KOA住院患者，采用随机数字表法将病人等比例分为观察组和对照组，每组35例。观察组男23例，女12例，年龄50～70（61.5±1.6）岁，病程6～12（8.24±1.39）月。对照组男24例，女11例，年龄50～70（61.3±1.4）岁，病程7～12（8.37±1.25）月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  病例选择

1.2.1  西医诊断标准  参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2018年版）》诊断标准[6]：（1）近1个月膝关节疼痛、肿胀;（2）晨僵且时间<30 min;（3）膝部骨擦音;（4）影像学检查提示有骨质增生、骨关节炎改变;（5）关节穿刺液有骨关节病改变。满足上述诊断标准可确立临床诊断。

1.2.2  中医诊断标准  参照《中医病证诊断疗效标准》[7]。寒湿痹阻型KOA辨证诊断标准：素体禀赋不足，膝关节、肌肉疼痛重着甚或肿胀散漫，遇寒痛甚，关节屈伸不利，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

1.2.3  纳入标准  （1）符合上述中医及西医诊断标准;（2）符合《2017年美国骨科医师协会膝骨性关节炎治疗指南》[8]中疾病诊断标准的Ⅰ、Ⅱ期KOA患者;（3）近1个月内未使用同类药物;（4）半年以内未使用激素类药物;（5）自愿接受此项研究患者，并签署知情同意书;（6）年龄在50～70岁。

1.2.4  排除标准  （1）对本研究药物过敏者;（2）合并有腫瘤、心脑血管疾病等重症患者;（3）难以坚持或对此研究治疗抵触者。

1.3  治疗方法

1.3.1  观察组  超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服治疗。清洁患处皮肤，予以超微肿痛贴（湘潭普金医疗科技有限公司，批号20140328）外敷病变膝关节，每次12 h，每日1次。同时予以独活寄生汤14剂内服，独活寄生汤（独活12 g，桑寄生30 g，秦艽12 g，防风12 g，细辛3 g，川芎12 g，当归12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，肉桂心6 g，茯苓12 g，杜仲15 g，牛膝15 g，人参6 g，甘草6 g）由湖南省中医药研究院附属医院中药房统一煎制成中药汤剂，每日1剂，分两次温服。

1.3.2  对照组  患者只进行独活寄生汤14剂内服治疗，具体方药及剂量同观察组。

1.3.3  疗程  两组均以14 d为1个疗程，治疗1个疗程后进行疗效评价。

1.4  观察指标

（1）临床疗效参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[9]。痊愈：受试者膝关节肿胀、疼痛基本消失，膝关节活动度恢复正常，日常生活不受影响;显效：受试者膝关节轻微肿胀、疼痛，日常活动无明显受限;有效：受试者膝关节肿胀、疼痛、活动受限，但较治疗前有所改善;无效：受试者膝关节疼痛肿胀等临床症状、体征未见改善。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。（2）采用西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）评分[10-12]观察治疗前后膝关节疼痛、僵硬和功能活动度，评分越高膝关节功能越差。（3）采用酶联免疫测定检测两组患者治疗前后血清骨代谢标志物水平。骨代谢指标包括：骨钙素（bone gla protein， BGP）、骨保护素（osteoprotegerin， OPG）及骨特异性碱性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase， BALP）。

1.5  统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理。计量资料若符合正态性及方差齐性，数据以“x±s”表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，不符合正态性，则多组比较采用秩和检验;等级资料采用秩和检验或Radit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  两组KOA患者临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率94.29%（33/35）高于对照组的74.29%（26/35），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组KOA患者治疗前后WOMAC关节功能评分变化

治疗前，两组患者WOMAC关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者WOMAC评分中的生理功能、疼痛程度、僵硬程度各项评分均改善（P<0.05），且观察组改善情况优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  两组KOA患者治疗前后骨代谢指标变化

治疗前，两组骨代谢相关指标差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组BGP、OPG及BALP水平均明显升高，且观察组较对照组升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

根据KOA的临床表现与特征，其可归属于中医学“劳损”“筋伤”等范畴。《灵枢·百病始生》记载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”高龄人群因年高体衰，素体肝肾不足，再加之风寒湿邪入侵致使肝肾之精不能濡养筋骨，从而出现膝部疼痛或下肢其他关节活动障碍等症状，属本虚标实之证。故以滋补肝肾、祛风除湿止痹痛为主要治疗原则。独活寄生汤方中诸药合用共同发挥补益肝肾、祛风除湿之效。研究表明[13]，独活寄生汤具有抗炎、止痛及改善下肢微循环等现代药理学作用，广泛应用于临床。

前期实验研究[14-17]表明，超微肿痛贴（川芎、白芷、延胡索、姜黄、莪术、乳香、没药、红花、当归、大黄、蒲黄、山楂、冰片等）可有效降低细胞因子介导的炎性反应，如影响血清骨桥蛋白（serum osteopontin， OPN）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）从而加快膝关节局部微循环及炎性因子的吸收，有效减轻膝关节疼痛、僵硬等一系列症状，延缓膝关节退变进程。方中川芎、白芷共同发挥祛风除湿之功效为君药;延胡索、姜黄、莪术行气止痛，乳香、没药、红花、当归活血化瘀共为臣药;佐药以大黄、蒲黄、山楂消肿止痛，冰片通诸窍。诸药合用，共奏祛风除湿、活血化瘀之效。现代药理研究[18]表明，川芎等中药所含有效成分可消除堆积在人体中过多的氧自由基，减缓关节软骨细胞损伤，达到延缓骨性关节炎发展、促进关节软骨修复的作用。该方是以蔡光先教授专利“肿痛消巴布膏”[19]为基础，通过改良方药及剂型研制而来。针对普通饮片粒径较大、不易吸收等问题，提高饮片溶出率及吸收率，增强中药疗效、便于临床应用。本研究中，观察组临床疗效总有效率为94.29%（33/35），高于对照组74.29%（26/35），证实超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服有利于改善KOA患者的关节活动功能及临床症状。

成骨、破骨细胞代谢紊乱是导致关节局部骨破坏以及全身性骨丢失的重要因素[20]。骨代谢标志物中，BGP在骨形成和吸收时可有效反映成骨细胞活性，对早期KOA具有一定诊断价值[21-22]。OPG能够有效地抑制软骨凋亡，在KOA进程中发挥保护软骨的作用[23]。BALP主要由成骨细胞分泌，其作用为保持局部组织细胞碱性程度，促进骨质矿化，被认为是反映成骨细胞活动程度最精确的指标[24-25]。本研究中，两组患者经治疗后骨代谢标志物均有所升高，且观察组升高更为明显（P<0.05），表明超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服可改善KOA患者骨代谢指标，且比单纯内服独活寄生汤疗效佳。

综上所述，超微肿痛贴外敷联合独活寄生汤内服可有效改善KOA患者生理功能、疼痛、僵硬等表现，其通过促进骨代谢从而保护软骨功能，可有效减缓KOA进程。

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