早期动脉血乳酸与乳酸清除率对老年脓毒性休克患者谵妄发生的预测价值*

李 洁,李 芬,邢 柏

(海南医学院第二附属医院急诊科，海口 570311)

谵妄是老年脓毒性休克患者常见的并发症之一，并导致病死率增加[1-3]。目前，脓毒相关性谵妄的机制尚不清楚，可能是多因素的。同时，尚缺乏能够预防谵妄或改善谵妄患者预后的有效治疗[4]。因此，早期识别和诊断谵妄显得尤为重要，早期发现高危患者并积极的临床护理干预可能对降低发病率及改善预后具有重大意义[5]。多项研究已证实，早期动脉血乳酸(Lac)及乳酸清除率(LCR)能反映脓毒性休克患者微循环灌注情况，与患者预后密切相关[6-8]。然而，早期动脉血Lac水平及LCR变化程度是否影响老年脓毒性休克患者大脑功能，以及是否促进谵妄的发生，迄今为止尚少见相关研究。因此，本研究探讨不同时点Lac水平及LCR与老年脓毒性休克患者发生谵妄之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年6月在本院重症监护病房(ICU)住院治疗的老年脓毒性休克患者的临床资料进行回顾性分析。脓毒性休克诊断符合2016年《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》的诊断标准[9]。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准(LW2018017)。纳入标准：符合脓毒性休克诊断；年龄大于或等于65岁；ICU停留时间大于或等于72 h。排除标准：先天性代谢疾病等引起血Lac水平增高的患者；伴有肝肾等慢性器官衰竭终末期或恶性肿瘤晚期的患者；存在严重语言及认知功能受损的患者；存在精神病史的患者；妊娠期或哺乳期妇女；创伤性脑损伤或脊髓损伤；ICU期间由其他原因导致意识障碍或无法苏醒者；临床资料不完整的患者。本研究共纳入161例符合研究标准及资料完整的老年脓毒性休克患者，其中，男100例，女61例；年龄65～91岁，平均(76.42±5.97)岁。根据患者入住ICU 3 d内是否出现谵妄分为谵妄组(n=99)与无谵妄组(n=62)，比较两组患者的一般情况、临床特征、不同时点Lac与LCR水平。同时比较高LCR组(LCR≥10%)患者与低LCR组(LCR<10%)患者谵妄的发生率。

1.2 方法

1.2.1收集所有患者的一般资料

包括性别、年龄、基础疾病及感染部位等，以及入住ICU时的生命体征、实验室指标，计算序贯器官衰竭估计(SOFA)评分(不包括神经系统)及格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分。记录患者入住ICU时(0 h)及治疗后3、6 h的动脉血Lac值(采用丹麦雷度ABL80血气分析仪测得)，然后计算LCR[(0 h Lac值-治疗后Lac值)/0 h Lac值×100%]。

1.2.2治疗

患者入住ICU后均按2016年《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》给予规范治疗，包括血流动力学监测、早期液体复苏、早期抗生素应用、器官支持及对症等治疗。

1.2.3谵妄的评价

由两名经过培训有经验的医生、护士采用ICU意识状态评估法(CAM-ICU)判断患者是否出现谵妄。CAM-ICU主要评估患者是否有以下4 个方面表现：(1)意识状态的突然改变或波动；(2)注意力不集中或缺损；(3)思维紊乱；(4)意识水平改变。如同时出现(1)和(2)阳性，再出现(3)和(或)(4)阳性即可诊断为谵妄[10]。为了减少镇静镇痛药物对于评估的影响，使用镇静药物者，需中断镇静镇痛药物唤醒后进行评估，每天两次对患者进行谵妄评估。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床特征比较

161例患者中发生谵妄99例(61.49%)。与无谵妄组比较，谵妄组年龄较大，伴有脑血管疾病的患者更多。谵妄组SOFA评分、ICU停留时间及28 d病死率明显高于无谵妄组，而GCS评分、血糖水平明显低于无谵妄组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 谵妄组与无谵妄组临床特征比较

2.2 两组患者治疗前后的动脉血Lac及LCR比较

谵妄组患者0、3、6 h的Lac水平明显高于无谵妄组,而3、6 h的LCR明显低于无谵妄组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 谵妄组与无谵妄组治疗前后的动脉血Lac及LCR比较

2.3 高、低LCR组脓毒性休克患者谵妄发生率比较

高LCR组老年脓毒性休克患者谵妄发生率明显低于低LCR组患者[3 h LCR：46.3%(38/82)vs.77.2%(61/79)，χ2=16.198，P<0.001；6 h LCR：51.6%(48/93)vs.75.0%(51/68)，χ2=11.360，P<0.001]，差异有统计学意义，见图1。

图1 高、低LCR组脓毒性休克患者谵妄发生率比较

2.4 老年脓毒性休克患者发生谵妄相关因素的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，分别校正其他危险因素(表1中P<0.05的因素)后，0、3、6 h Lac水平及3、6 h LCR均是老年脓毒性休克患者发生谵妄的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 老年脓毒性休克患者发生谵妄相关因素的多因素logistic回归分析

2.5 老年脓毒性休克患者治疗各时间点Lac及LCR对谵妄发生的预测价值

老年脓毒性休克患者0、3、6 h Lac水平及3、6 h LCR预测谵妄发生的AUC分别为0.625(95%CI：0.562～0.685)、0.658(95%CI：0.595～0.716)、0.739(95%CI：0.680～0.792)及0.861(95%CI：0.812～0.901)、0.882(95%CI：0.835～0.919)；3、6 h LCR的曲线下面积(AUC)差异无统计学意义(Z=0.788，P=0.431)，但两者均明显大于6 h Lac，差异有统计学意义(Z=3.111，P=0.002，Z=3.762，P<0.001)。当3、6 h LCR截点为23.02%与31.04%时，预测谵妄发生的灵敏度为80.81%与84.78%，特异度为78.02%与83.78%，见表4、图2。

表4 不同时间点老年脓毒性休克患者Lac及LCR对谵妄发生的预测价值

图2 老年脓毒性休克患者治疗各时间点Lac及LCR预测谵妄发生的ROC曲线

3 讨 论

谵妄是脓毒性休克患者在ICU治疗期间最常见的并发症之一，高龄是其独立危险因素,发生率随着病情严重程度和年龄增长而增高，为9%～71%[1,9]。本研究中老年脓毒性休克患者谵妄的发生率为61.49%，与既往研究基本一致[1,9]。谵妄会增加老年脓毒性休克患者ICU停留时间及病死率等短期不良预后[1]，本研究中谵妄组患者ICU停留时间明显延长，病死率明显增加。但目前尚缺乏能够预防谵妄或改善谵妄患者预后的有效治疗[4]。因此，对于老年脓毒性休克患者进行全面的谵妄风险评估和早期识别显得尤为重要，早期发现高危患者并积极的临床护理干预可能对降低发病率及改善预后具有重大意义[5]。多项研究已证实动脉血Lac水平是反映组织灌注，细胞氧合状态的一项指标，Lac的持续高水平与脓毒性休克患者的器官功能障碍程度及不良临床预后密切相关[6-8]。因此，高Lac及低LCR可能会对老年脓毒性休克患者大脑功能和谵妄发生有负面影响。

本研究发现，谵妄组患者0、3、6 h Lac水平明显高于无谵妄组，而3、6 h LCR明显降低，且均为老年脓毒性休克患者发生谵妄的独立危险因素。高LCR组患者谵妄发生率明显低于低LCR组患者。本研究结果表明，高Lac水平及低LCR与老年脓毒性休克患者谵妄发生密切相关。赵珊珊等[10]研究认为，早期LCR与心搏骤停后患者神经功能预后可能相关。王维展等[11]研究发现，24 h内LCR高(12.5%±2.9%)的CO中毒患者迟发性脑病发生率明显低于LCR低(7.4%±0.8%)的患者(14.1%vs.59.6%)。LEE等[12]在针对老年创伤患者的研究中也发现，谵妄患者入院时及术后1 h Lac水平均高于非谵妄患者，在单因素和多因素分析中，术后1 h Lac水平升高是老年创伤患者谵妄发生的独立危险因素，术后1 h Lac水平可作为老年外伤患者谵妄发生的预测指标。一项关于心脏手术后早期谵妄发生率和危险因素的研究发现，作为次要结果，谵妄患者围术期血清Lac水平明显高于非谵妄患者[13]。因此，上述这些研究均提示Lac水平升高与脑功能损伤及谵妄发生有一定的相关性，与本研究结果均有类似之处。因此，早期Lac的连续监测应能识别出老年脓毒性休克患者发生谵妄的高危人群，在脓毒性休克治疗后的最初6 h内，Lac水平的持续增加或者下降不明显可能提示组织细胞灌注和氧合未能得到及时改善而造成谵妄的发生或谵妄持续存在而影响预后，而高LCR则说明组织灌注和氧合得以改善，组织细胞内乳酸水平下降，从而减少谵妄的发生。

目前对于谵妄的发生机制尚未明确,可能有多种病理生理学基础包括神经元老化、氧化应激、神经抑制、神经递质缺乏、昼夜失调、神经内分泌激活和脑网络连接改变等[14-16]。脓毒性休克患者低灌注引起失调的免疫反应被认为是这类患者发生谵妄的潜在病理生理学之一[5]。尤其是老年患者，具有生理储备降低，伴有多种合并症等特点，而对重症感染、创伤、手术等耐受能力往往低于年轻患者，更容易发生脑功能障碍而出现谵妄[12]。血Lac水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，而缺血缺氧可能是导致中枢神经细胞变性坏死、血管源性及细胞毒性脑水肿等重要原因，临床上则表现为谵妄[11，14]。这可能是老年脓毒性休克患者发生谵妄与血Lac水平密切相关的原因。

本研究也发现，在预测谵妄发生方面，LCR较Lac水平效能更高。在脓毒性休克患者中，影响Lac水平的因素较多，如肝、肾功能障碍使LCR下降，灌注不良影响Lac转运等，所以单纯监测某一时刻的血Lac水平尚不能准确反映机体组织动态的组织灌注、氧合状态及对治疗的反应。因此，推荐进行连续动态的监测血Lac水平变化，通过计算LCR预测老年脓毒性休克患者谵妄发生的可能性。当3 h LCR<23.02%或6 h LCR<31.04%时，谵妄发生的风险较大，临床上应积极改善组织细胞灌注和氧合，以减少谵妄的发生。

综上所述，早期动脉血Lac及LCR与老年脓毒性休克患者谵妄的发生密切相关，3、6 h LCR对谵妄的发生具有较高的预测价值。因此，医护人员应密切关注动脉血Lac及LCR变化，积极改善组织细胞灌注和氧合有利于防治老年脓毒性休克患者谵妄的发生及发展，改善患者预后。同时，本研究为回顾性研究，排除了数据不完整的患者，存在选择偏倚，具有一定局限性。还有待进一步开展多中心的随机对照研究，以进一步明确早期动脉血Lac及LCR对老年脓毒性休克患者发生谵妄的影响。