贵州省住院医师规范化培训结业考核成绩分析及对策研究*

汪胜亚，刘国琴

(遵义医科大学管理学院，贵州遵义 563000)

住院医师规范化培训(简称住培)是壮大医疗人才队伍、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是培养合格临床医师的必经途径[1]。2005年，贵州省在省内率先开展住培，2014年经过评审获批11家国家级住培基地，2020年增至24家。住院医师培训制度经过多年的探索与发展，政策体系已逐步完善，评估考核及培训质量有待进一步加强[2]。本研究旨在对2018-2020年贵州省参加住院医师培训结业考核的内科类、外科类考生的基本信息和考试成绩进行分析总结，为省内各级医疗机构培养合格住院医师，规范培训过程，建立统一培训标准、要求、考核的住培体系，实现培训同质化提出建议[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018-2020年参加住培结业考核的内科类、外科类的2 575名住培医师。

1.2 研究方法

收集2018-2020年参加住培结业实践技能考核的内科类、外科类考生的基本信息和考试成绩，计算不同学历、不同身份类型、不同类别医疗机构、不同站点的考试情况。

1.3 考核内容

结业考核是衡量培训整体效果的结果性综合评价，包括理论考核和技能考核[4]。理论考核由国家组织统一进行。技能考核：内科类、外科类包含7个大站，12个小站。主要内容有病史采集、体格检查、心肺复苏、急救相关知识、吸氧或吸痰/创伤病人紧急处理及搬运、综合技能1和2(穿刺和专科技能)、临床思维1和2、病历书写。

1.4 统计学处理

理论考试400分及以上为合格。技能考试分站进行，100分制，取各站平均分。运用SPSS20.0软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验。多组变量采用方差分析，两组变量比较采用了t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人员基本情况

2018-2020年贵州省内科类、外科类共有2 575名住院医师参加了结业考核。其中面向社会招收和外单位委托培养的住院医师以本科为主。贵州省招收的社会人、外单位委培、本单位住院医师均要通过各培训基地组织的理论、面试考试筛选进入培训基地。全日制硕士研究生通过全国统招直接纳入培训基地，考生生源参差不齐，参加结业考核人员情况见表1。

表1 贵州省2018-2020年参加医师规范化培训结业考核人员基本情况(n)

2.2 考核成绩基本情况

贵州省2018-2020年参加住培结业考核的住院医师身份类型包括全日制硕士专业研究生、外单位委托培训住院医师、面向社会招收住院医师、本单位住院医师4个类别。不同身份类型医师2018-2020年参加结业理论考核、总体考核通过率均具有统计学意义，2018、2019年参加技能考核通过率差异具有统计学意义。全日制硕士专业研究生理论考核、技能考核、总体考核通过率高于外单位委托培养住院医师、面向社会招收住院医师、本单位住院医师。本单位住院医师理论考核、技能考核、总体考核通过率高于外单位委托培养住院医师、面向社会招收住院医师，见表2。

表2 贵州省2018-2020年不同住院医师身份类型参加规范化培训结业考核结果

贵州省2018-2020年参加住培结业考核的规培住院医师的学历层次包括博士研究生、硕士研究生(专业型)、硕士研究生(科学型)和本科四个类别。不同学历层次规培住院医师2020年结业考核理论(χ2=12.092，P=0.007)，总体考核(χ2=9.522，P=0.023)，2019年理论考核(χ2=10.619，P=0.014)，2018年总体考核(χ2=10.009，P=0.018)通过率差异均有统计学意义。博士研究生、硕士研究生理论考核、总体考核通过率均高于本科生，见表3。

表3 贵州省2018-2020年不同学历住院医师参加规范化培训结业考核结果

贵州省2020年参加住培结业考核的住院医师的培训基地类别包括省级医疗机构和市级医疗机构两个类别。不同类别培训基地的住院医师2020年结业考核理论考核(χ2=13.289，P=0.001)，总体考核(χ2=11.491，P=0.001)通过率差异均具有统计学意义。2019年结业理论考核(χ2=12.117，P=0.001)、技能考核(χ2=14.272，P=0.001)、总体考核通过率(χ2=21.008，P=0.001)差异均有统计学意义，2018年技能考核(χ2=6.88，P=0.009)差异有统计学意义。省级医疗机构住培理论考核、技能考核、总体考核通过率高于市级医疗机构，见表4。

表4 贵州省2018-2020年不同类型医疗机构参加住培结业考核结果

2.3 技能考核成绩情况

对比不同身份类别的住院医师结业技能考核的平均成绩，全日制硕士专业研究生结业技能考试平均成绩高于其他三类人员，外单位委托培养住院医师、面向社会招收住院医师、本单位住院医师技能考核平均成绩呈逐年上升趋势，见表5。2018、2019年及三年总体合计技能考核平均成绩差异有统计学意义(P<0.005)；对比不同机构类别的住院医师结业技能考核平均成绩，省级医疗机构的培训基地结业技能考核的平均成绩、通过率均高于市级医疗机构的培训基地，且技能考核成绩在逐年提升。2018、2019、2020年总体合计均具有差异统计学意义(P<0.005)，见表6。

表5 贵州省2018-2020年不同身份类型医师参加住培结业实践技能考核成绩分)

表6 贵州省2018-2020年不同机构类别医师参加住培结业实践技能考核平均成绩分)

3 讨 论

住培结业理论考核、技能考核是评价住培学员经过三年轮训是否达到住院医师标准的客观指标，是检验同质化培养结果的重要标准，能够客观反映住院医师的综合能力。本研究表明贵州省2018-2020年住培学员(内科类、外科类)全日制研究生的结业理论考核、技能考核通过率均高于其他三类人员，本科类学员的结业理论考试、技能考核通过率均低于其他三类人员，省级医疗机构的住院医师结业理论考试、技能考核通过率高于市级医疗机构。博士研究生学历的医师结业考核总体通过率最高，本科学历的医师结业考核通过率最低，但呈逐年上升趋势。其主要原因是：一理论考试由国家统一组织考核，虽然设置有专业基地理论考试大纲，但是大纲知识较为笼统，考生对考试的复习方向把握不准。二是学历层次越高的住院医师，其理论基础知识、学习能力要高于学历层次低的住院医师，通过三年的临床轮转其扎实的理论知识更利于培养规范的临床思维[5]。三是不同级别的培训基地的临床医学教育资源存在差距[6]，省级医疗机构综合实力较强、师资力量雄厚，教学氛围浓厚，教学方式丰富,管理的过程更加规范化、明确化，提高了基地的整体培训质量[7]。四是技能考核采用在两大教学医院集中考核的方式，绝大多数学员不熟悉技能操作的模具和物品，对自身水平的正常发挥有一定的影响[8]。且市级医疗机构的临床技能实践教学中心设施设备利用率不够高，师资队伍不强，对学员模拟技能培训的认识不够强。五是生源质量参差不齐，省级医疗机构学生是经过优中选优进入培训基地。

为进一步规范培训过程，实现贵州省住培质量的同质化。建议省卫生健康委、各住培基地可以采取以下方式。

3.1 改革对原有住培基地的考核评价体系，建立优胜劣汰的考核评价

改革以往对住培基地的考评方式及考评体系，确保培训工作管理更制度化、规范化、科学化和现代化。建立以优胜劣汰为核心的新的基地考评机制，加大结业考核通过率在培训基地考核过程中的权重，促使各专业基地认真组织开展提高本基地结业考核通过率的相关研究及培训。对结业考核通过率低的培训基地、专业基地实行亮黄牌、暂停招生等措施。建立专门的评估机构，定期考核评估，对住培工作进行科学指导，确保培养质量[9]。

3.2 以提高两考通过率为目标，加强培训过程中专业理论知识的输入、临床思维的培养

各培训基地严格按照住培内容与标准开展培训，在培训过程中强调以临床实践能力为核心的岗位胜任力培养目标，通过多维度考核检验培训质量[10]。在临床科室层面，通过严格的轮转、教学活动，将专业知识融入培训过程当中，提升专业理论素质和培养临床思维能力；专业基地层面，根据考试大纲，组织各专业教师进行辅导及答疑。在培训基地层面，通过开展相应的专业理论专题讲座、临床实践能力培训[11]。进一步加强对岗位胜任力和临床实践能力的培养，提升其临床执业医师考试和结业考核通过率。

3.3 加强师资队伍、管理人员素质建设

采用“送出去、引进来”的方式推动省内各培训基地加强师资队伍及管理人员素质建设，培训基地在各专业基地遴选优秀的带教教师，打造骨干师资团队。对带教师资的资质进行严格审核，每三年更新一次，实现持证上岗。落实带教教师奖励机制，提高带教教师培训医师的积极性，并有效实行“绩效考核”等管理手段[12]。培训基地要建立管理人员团队，遴选具有责任心、良好工作素质、热衷教学工作的人员，加强对政策制度的学习，在培训管理中起到承上启下的作用。加强培训质量的控制，成立教学活动督导小组，定期开展教学质量督查，确保培训质量。

3.4 开展住院医师的形成性评价

结业考核是客观性强的一种终极评价，但它不能动态反映医师学习的过程，不利于带教教师改进教学方式。为提升培训质量，一方面培训基地应在教学中建立一套形成性评价方案，通过日常考核、出科考核、年度考核、执业医师考试对学员进行综合评价，带教教师、培训基地可根据学员的考核情况对带教、培训方式进行修订。另一方面可通过360度评估、mini-CEX、DOPS等几种方式进行评教评学，有效运用评价结果，使得带教教师在培训质量欠缺时及时调整培养方式，加强培养力度，督促带教教师重视住培教学工作，提高带教积极性，提升带教教师自身水平及教学质量。

3.5 加强信息化建设

推广住培信息化建设，提高管理水平。根据国家的工作部署，住培信息化建设将形成全国性的住培信息化云平台，可通过信息采集、过程管理、轮转手册登记、出科考核、教学评价等多方面的信息化实现全面监督。系统的记录各项数据能够帮助管理部门发现、修订和完善制度中存在的问题和不足，从顶层上完善基地住培管理工作，提升管理质量[15]。建议培训基地购买成熟的管理信息系统，从基地层面全力推动住培信息化管理。

3.6 强化过程管理，提升内涵质量

强化过程管理，提升内涵质量。一是全面构筑住培三级管理体系，落实培训主体责任。二是严抓轮转管理,充分调动专业基地和培训科室积极性，实现分层递进的培训和管理。培训科室负责组织专业理论与技能的培训及考核，确保学员按照培训要求完成培训计划。三是落实绩效考核制度，将住培工作与目标绩效考核、职称晋升直接挂钩，并实行教学“一票否决制”，积极探索推行“院级—专业基地—培训科室—住培医师”分级绩效考核管理。四是加强院级督导的力度，定期开展专业基地、培训科室院级督导，通过督导评估、反馈，落实整改。