分化型甲状腺癌术后患者131I治疗后全身显像中肝脏弥漫性摄取的临床意义

罗玲玲，汪世存，姚晓波，金晓毛，张 然，夏俊勇，卞岍雨

(中国科学技术大学附属第一医院核医学科，安徽 合肥 230002)

131I治疗后全身显像(131I post-therapy whole body scan, Rx-WBS)能特异性鉴别分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)患者甲状腺切除术后残余甲状腺组织、局部复发或转移。Rx-WBS除可显示正常甲状腺组织和DTC转移灶摄取131I外，唾液腺、胃、肠、口咽、乳腺组织、尿道和膀胱亦可存在生理性摄取，且常可见肝脏弥漫性摄取(diffuse hepatic uptake, DHU)。目前对于DHU的临床意义尚不明确，无法确定其存在提示残余甲状腺组织和/或DTC转移灶抑或为治疗获益的标志。本研究观察Rx-WBS中DHU出现频率及其与DTC患者临床基本特征和辅助检查结果之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性观察2018年7月—2019年12月中国科学技术大学附属第一医院178例DTC术后患者，男60例，女118例；年龄16～79岁，平均(45.4±12.8)岁；甲状腺乳头状癌173例，滤泡状癌5例；远处转移25例，其中肺转移18例，骨转移5例，肺合并骨转移2例。纳入标准[1]：①甲状腺全切或次全切术后，病理证实为乳头状癌或滤泡状癌；②接受131I清除残余甲状腺组织(简称清甲)或清除转移灶(简称清灶)治疗，且资料完整。排除标准[1]：①DTC肝脏转移；②合并其他肿瘤。

1.2 方法

1.2.1131I治疗前准备和治疗 参照2015年《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[2]和2014版《131I治疗分化型甲状腺癌指南》[3]制定131I清甲或清灶治疗方案，并进行相关患者准备：术后不服或停服左旋甲状腺素片(L-T4)2～4周，使促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)>30 mIU/L，131I治疗前2个月避免接受增强CT检查，前2周开始严格低碘饮食、停用含碘药物，治疗前完善血常规、甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, TgAb)、TSH、肝功能、肝脏超声(或CT、MR)、颈部超声、胸部CT及头颅MR等相关检查等；并综合评估131I治疗剂量，131I清甲治疗剂量为1.11～3.70 GBq，淋巴结、肺、骨转移治疗剂量分别为3.70～5.55 GBq、5.55～7.40 GBq、7.40～9.25 GBq。患者于服用131I后第48～72 h开始服用L-T4，131I治疗后第3～5天接受全身显像。检查及131I治疗前患者或家属均签署知情同意书。

1.2.2 测定 Tg和TgAb、TSH 采用全自动电化学发光免疫法(瑞士罗氏C8000)，Tg、TgAb和TSH检测范围分别为0.04～500 ng/ml、10～4 000 IU/ml和0.000 1～100 mIU/L。如Tg或TgAb测定值低或高于界限值，则分别按照0.02 ng/ml(500 ng/ml)、0.04 IU/ml(4 000 IU/ml)进行统计；TSH测定值超过界限值时，按照100 mIU/L统计。

1.2.3 Rx-WBS方法 采用Siemens双探头SPECT仪行131I前后位全身平面显像，配备高能高分辨型准直器，能峰364 keV，窗宽20%。采用连续显像模式行平面显像，矩阵为256×1024，扫描速度18 cm/min。

1.2.4 DHU诊断标准 由工作5年以上的主治及以上级别医师各1名对Rx-WBS进行视觉评估，并经协商达成一致意见。根据肝脏摄取强度(与肝脏周边本底相比)将DHU分为4级[4]：0级，肝脏无摄取(肝脏部位呈本底影)；1级，肝脏轻度摄取(肝脏摄取略高于本底)；2级，肝脏中度摄取；3级，肝脏重度摄取。见图1。

图1 判断DHU程度标准图像 A.0级； B.1级； C.2级； D.3级

1.2.5 分组 根据DHU级别将术后DTC患者分为G0组(DHU 0级)、G1组(DHU 1级)、G2组(DHU 2级)和G3组(DHU 3级)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示呈偏态分布的计量资料。采用χ2检验比较组间患者性别、原发灶情况(T)、区域淋巴结受累情况(N)、远处转移(M)、脂肪肝及Rx-WBS图像差异，对年龄行单因素方差分析，采用Kruskal-WallisH检验比较Tg、TgAb、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、131I剂量及治疗次数。将单因素分析中P<0.2的因素纳入多因素有序Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DHU在Rx-WBS中的分布 178例患者中，137例(137/178，76.97%)Rx-WBS图像可见DHU， 0～3级分别见于41例(41/178，23.03%)、69例(69/178，38.76%)、56例(56/178，31.46%)及12例(12/178，6.74%)。

2.2 影响DHU程度的单因素分析 4组患者TSH、131I剂量及M差异均有统计学意义(P均<0.05)，而性别、年龄、T、N、Tg、TgAb、GPT、GOT、治疗次数、脂肪肝及Rx-WBS结果差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1、2。

表1 影响DTC术后患者Rx-WBS 中DHU程度的单因素(计量资料)分析

2.3 影响DHU程度的多因素分析 将单因素分析中P<0.2的变量(TSH、131I剂量、Tg、治疗次数、M)为自变量纳入多因素有序Logistic回归分析，似然比、拟合优度和平行线检验结果显示本次有序Logistic回归分析可行并意义。4组间TSH、Tg、治疗次数及M差异均无统计学意义(P均>0.05)，而131I剂量是DHU程度的独立影响因素，且具有显著正向影响(β=0.013，P=0.036)。见表3。

表2 影响DTC术后患者Rx-WBS 中DHU程度的单因素(分类变量)分析[例(%)]

表3 影响DTC术后患者Rx-WBS 中DHU程度的有序Logistic回归分析

2.4 DHU出现概率与131I剂量的关系131I剂量≤3.7 GBq时，75.70%(81/107)患者可见DHU；131I剂量=5.55 GBq时，76.47%(39/51)出现DHU；7.4 GBq≤131I剂量≤9.25 GBq时，85.00%(17/20)存在DHU。随131I剂量增加，DHU出现概率增高，但差异无统计学意义(χ2=0.104，P=0.949)。

3 讨论

Rx-WBS中常可见DHU，程度不等，而其确切机制尚不明确，且对于DHU出现频率和意义存在争议。既往研究[4-6]报道DHU发生率在33.4%～96.5%。造成结果各异的可能原因如下：①与131I剂量相关，于南等[7]发现Rx-WBS中DHU发生率高于诊断性全身显像(Dx-WBS)，本研究中DHU发生率随131I剂量增加而增高，但差异无统计学意义；②与显像时间和131I服药时间间隔相关，肝脏生理性摄取一般于放射性碘标记的甲状腺激素释放至血中6～8天后开始增加，部分原因是甲状腺激素的半衰期超过1周[6]。OMUR 等[6]于服用131I后6～13天进行Rx-WBS，其中DHU发生率为96.5%；本研究于服用131I后3～5天行Rx-WBS，DHU发生率为76.97%。

本研究发现131I剂量是DHU程度的独立影响因素，产生显著正向影响，与文献[6]结果一致。肝脏是代谢甲状腺激素的主要器官，大多数甲状腺素(T4)于肝脏、骨骼肌、肾脏等部位转化为三碘甲腺原氨酸(T3)[1]，少量在肝脏中与硫酸盐和葡萄糖醛酸结合后通过胆汁排泄，这可能是出现DHU的原因之一[8]。钠碘同向转运体(Na/I symporter, NIS)是一种膜蛋白，负责碘在器官内的主动转运,存在于甲状腺、胃、结肠、乳腺组织、唾液腺、膀胱、肾小管、支气管上皮、肝内胆管和胆囊黏膜中，其介导的碘在肝内胆管内的主动转运也可能是DHU的原因之一。文献[9]报道碘蛋白可在肝脏中积累，随着131I剂量增加，肝内胆管的131I摄取及被标记的碘蛋白可能增多，进而导致DHU程度增加。本研究中DHU程度与131I治疗前Tg水平无关，符合既往文献[6,10-11]报道。

PRASANTA等[9]发现肝脏摄取与血清TSH呈负相关，原因可能是较大的残余功能性甲状腺组织合成较多激素，导致肝脏内激素代谢增强，使肝脏摄取增加，较高的激素水平导致TSH减低。本研究中TSH是DHU程度的可能影响因素，但并非独立影响因素。

本研究显示远处转移可能是DHU程度的影响因素，但亦非独立影响因素，且DHU程度与Rx-WBS所示残余甲状腺和/或甲状腺癌转移灶显影均无相关，符合既往报道[4,6,11]。

DHU强度与转氨酶(GOT、GPT)呈正相关，在脂肪肝患者中更高[4,6]，原因可能是相关脂蛋白和转氨酶变化导致131I在脂肪肝患者中的高摄取，转氨酶增加导致肝去碘酶延迟作用，造成肝细胞内碘潴留。本研究中GPT、GOT与DHU程度无明显相关，可能是个体差异的作用结果。

本研究的主要局限性：①为回顾性观察，难以避免存在偏倚；②单中心研究，样本量相对较少；③未能评估血清131I标记蛋白水平(如131I标记的Tg)与DHU的关系。

综上所述，131I剂量是DHU程度的独立影响因素，且具有显著正向影响。