四维超声联合MRI成像对中孕期胎儿畸形的临床诊断价值及其妊娠结局

南阳市中心医院殖医学科(河南 南阳 473000)

张 帅 陈建玲* 黄亚哲 吴佩蔚 邓 思 李 莹

畸形胎儿是指胎儿在妊娠期间形态、结构、功能发生变化，我国每年大约有100万的缺陷儿出生，为社会及家庭带来沉重的经济和心理负担，因此产前检查准确、及时筛查出畸形胎儿，对有效避免严重畸形胎儿的出生具有十分重要的社会意义[1]。我国卫生部2002年出台了《产前诊断技术管理办法》，严格规范了产前诊断技术工作，并在《中华人民共和国母婴保健法实施办法》中加入了产前筛查的相关内容[2]。随着超声技术的发展，超声图像质量逐渐完善，超声检查具有操作简单、无创伤、灵敏度高且可重复性好等优点，是产科首选的影像学检查方式[3]。四维超声能进行立体成像、实时扫查和跟踪胎儿运动，向相关医师提供畸形诊断信息。然而，超声成像组织分辨率较低，易受到多种因素的干扰，易致漏诊、误诊的发生[4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)从1983年开始应用于胎儿检查以来，慢慢成为胎儿超声检查的一种重要的补充手段[5]。本研究通过分析80例二维超声检查异常的中孕期孕妇四维超声与MRI诊断结果，阐述四维超声联合MRI在产前胎儿畸形诊断中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年4月至2018年9月本院收治的90例中孕期高危孕妇临床资料，孕妇年龄21～38岁，平均年龄(27.83±3.59)岁；孕周23～31周，平均孕周(28.10±1.38)周；初产妇60例，经产妇30例，均为单胎妊娠。

纳入标准：具有高危因素，包括生育畸形史、放射线接触史、初步检查疑似胎儿畸形者；先后通过四维超声与MRI检查；图像质量较佳；临床资料完整。排除标准：合并自身免疫性疾病；体内装有心脏起搏器或神经刺激器等；严重精神疾病患者；幽闭恐惧症患者。

1.2 方法

1.2.1 四维超声检查 四维超声通过直接探测法进行，孕妇仰卧位，必要时可转换为左侧或右侧卧位，暴露腹部，多方位、多角度进行扫描。参照产前诊断标准，进行系统胎儿检查，测量胎儿各项生长发育指标，详细检查胎儿头部、颜面部、胸腔、心脏、腹腔脏器、四肢。异常时记录异常部位以及相关超声特征，有效保存图像。

1.2.2 MRI检查 采用GE Signa Excite 1.5T超导型MRI，相控阵体部线圈。MRI检查于超声检查后的48h内完成。孕妇仰卧或侧卧位，平静呼吸，在中下腹、盆腔冠状位定位像的基础上，进行胎儿盆腔冠状位、矢状位和轴位扫描。扫描序列参数设置：单次激发快速自旋回波序列，TR 2000～2500ms，TE 80ms，矩阵225×225，FOV 30cm×30cm，NEX 0.5；快速稳态进动采集成像序列，TR 4.0ms，TE 1.3ms，矩阵225×225，FOV 30cm×30cm，NEX 0.5；快速扰相梯度回波序列，TR 120ms，TE 4.0ms，矩阵320×190，FOV 22cm×34cm，NEX 0.5；半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列，TR 1100ms，TE 142ms，矩阵 246×146，FOV 240mm ×240mm，NEX 0.5，扫描范围为整个子宫。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行数据统计及分析，计数时以%形式录入，实施χ2检验，以α=0.05进行校正，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四维超声、MRI单独与联合检测诊断结果比较90例孕妇经分娩或引产证实，共有畸形胎儿69例，其中四维超声诊断畸形胎儿67个，MRI诊断畸形胎儿73个，四维超声联合MRI检测畸形胎儿78个，见表1。

表1 二维与二维联合四维超声诊断与分娩或引产结果比较(例)

2.2 四维超声与MRI单独与联合检测诊断效能比较四维联合MRI诊断敏感度98.73%，高于单独四维超声与MRI诊断(83.54%、91.14%)，诊断准确度98.89%，高于单独四维超声与MRI诊断(84.44%、92.22%)，诊断阴性预测值91.67%，高于单独四维超声与MRI诊断(43.48%、61.11%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 四维超声、MRI单独与联合检测诊断效能比较

2.3 孕妇影像学检查与引产及分娩畸形类型与种类情况90例孕妇经分娩或引产证实，共检查出畸形处数为101处，包括中枢神经系统畸形23例，颜面部畸形23例，四肢骨骼系统畸形17例，消化系统畸形6例，泌尿系统畸形6例，心脏系统畸形11例，皮肤异常5例，胸腹腔异常10例，其中单独四维超声检查畸形96处，单独MRI检查畸形94处(见图1～4)，四维联合MRI检查畸形98处，见表3。

图1 T2WI显示双肺发育不全。图2 T2WI显示左肾多囊性发育不良。图3 经四维超声检查诊断为囊实包块，经MRI诊断面裂。图4 经四维超声诊断胼胝体发育不良，经MRI诊断小脑发育不良及颅窝囊肿。

表3 孕妇超声检查与引产及分娩结果

2.4 四维与MRI对于胎儿畸形处数诊断结果比较四维超声联合MRI共漏诊0处，误诊5处，单独四维超声诊断胎儿畸形共漏诊13处，误诊8处，单独MRI诊断胎儿畸形共漏诊11处，误诊3处，四维超声联合MRI漏诊率与误诊率低于单独四维超声或单独MRI检测，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 二维与二维联合四维超声胎儿畸形处数诊断结果比较

3 讨论

随着人们生活水平以及综合素质的提高，优生优育成为每个家庭的渴望与需求，有效减少缺陷儿的出生是临床上亟待解决的重要问题之一[6]。

产前排畸的检查方法较多，例如超声检查、CT检查以及磁共振检查等，其中超声检查是诊断胎儿畸形的首要影像学方法[7]。传统的二维超声仅能提供某个部位的断面成像，不能直观提供立体图像，对于某些细微部位的诊断局限性较大[8-9]。四维超声有效实现了静态图像向动态连续观察图像的转变，图像较为清晰立体，与此同时还可同步旋转，多角度多切面了解胎儿解剖结构，弥补了二维超声的不足[10]。随着磁共振技术的发展，其在产前检查中的作用越来越引起人们的重视。MRI成像视野大，组织与空间分辨率高，不受扫描厚度、胎儿体位、羊水量、等因素的影响，对胎儿的组织定位定性好，可获得超声不能显示的信息[11]。MRI不仅可直接显示各结构的发育过程以及一过性结构的出现和消失，通过信号强度的差异来反映各组织器官的成分，评价其成熟的过程。但由于MRI本身技术缺陷，对于钙化、气体含量多器官及颅骨的显示情况较差[12]。

本研究选择中孕期孕妇作为研究对象，此期孕妇羊水较多，胎儿在宫内的活动空间较大，可对胎儿进行多方位、全面详细的检查，成像效果较为理想，若检查时发现异常，引产对患者造成的创伤相对较小。本研究中四维超声联合MRI共漏诊0处，误诊5处，单独四维超声诊断胎儿畸形共漏诊13处，误诊8处，单独MRI诊断胎儿畸形共漏诊11处，误诊3处，四维超声联合MRI漏诊率与误诊率低于单独四维超声或单独MRI检测。Manganaro等[13]对1205例胎儿进行各个系统结构畸形检查发现，超声对中枢神经诊断符合率为81.99%，MRI对中枢神经系统异常诊断符合率达到92.70%，本研究经过对比分析MRI对中枢神经系统异常诊断符合率91.30%，高于四维超声检查(78.26%)。超声检查可以显示脑室形态的变化，但往往不能确定其原因及判断预后，约50%以上超声显示脑室扩张的胎儿，MRI检查能明确病因或显示更多的发育畸形。MRI可显示侧脑室前角和下角的形状改变等间接征象，检测到超声容易漏诊的脑内出血、缺血灶、脑水肿等，多切面清晰显示后颅窝结构[14]。

本研究中MRI与四维超声对消化系统畸形的诊断无明显差异，MRI可显示闭锁的直接征象，但通过MRI无法实时观察颈胸部的食管盲端，通过四维超声可观察间接征象。胎儿面部常见畸形有唇腭裂、无鼻骨、眼距过近或过远、巨舌、小颌症、耳部畸形等，其中以唇腭裂最为多见。超声对唇腭裂的检出主要依赖于医师的经验以及唇腭裂的类型，据报道检出率约为16%～93%，检出后也很难确定是否存在牙槽和继生腭，MRI能详细地评价上唇和上腭状态，诊断单纯的继生腭裂[15]。本研究中MRI扫描检查面部畸形诊断准确率明显高于四维超声。四维联合MRI诊断敏感度、准确度、阴性预测值高于单独四维超声与MRI，阐明了四维超声联合MRI诊断的应用价值。

综上所述，四维超声联合与MRI成像对中孕期胎儿畸形诊断效能高于单独四维超声与MRI成像诊断，可有效减少漏诊及误诊的发生。