产科出血性休克的临床原因及有效治疗措施

白玛玉珍 央啦

【关键词】产科;孕产妇;失血性休克;危险因素;急救措施

产科出血在我国孕产妇死亡原因中居于首位，相关报道称死亡孕产妇中，约有50%左右与产科出血相关，主要死于失血性休克[1]。产科出血性休克为妇产科常见并发症，出血速度、失血量和孕产妇机体耐受能力决定了病情严重程度，妊娠晚期出血和产后出血通常具有出血速度迅猛且量大的特点，可引发严重的失血性休克，表现为血压异常下降，同时伴末梢循环障碍、多脏器功能衰竭，严重危害患者生命安全[2]。本文旨在分析产科出血性休克的主要原因及急救措施，报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料

选取我院2015年4月至2020年4月收治的100例产科失血性休克危重症产妇作为观察组，本组患者年龄17岁～45岁，平均年龄（25.15±3.25）岁，孕周36周～40周，平均孕周（38.15±1.11）周，阴道分娩75例，剖宫产25例;初产妇63例，经产妇37例。患者以口唇发绀、面色惨白、肢端发冷、不同程度意识障碍、血压下降、呼吸急促为主要临床表现，出血量850mL～2400mL。并选取同期100例未发生失血性休克的产妇作为对照组，本组产妇年龄20岁～43岁，平均年龄（26.03±3.87）岁，孕周36周～41周，平均孕周（38.64±2.05）周，阴道分娩77例，剖宫产23例;初产妇61例，经产妇39例。两组产妇在年龄、孕周、分娩方式、生育经历等方面资料对比差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1出血性休克的诊断（1）早期休克：患者有失血诱因，继而表现为恶性呕吐、烦躁不安、疲乏、频繁哈欠，查体可见面色苍白，肢端发冷，脉搏加快扪及有力，血压正常或偏低，脉压下降，低于30mmHg，尿量略减少，低于30ml/h。（2）中期休克：意识尚为清除，但表情淡漠、口渴、反应持续、呼吸表浅急促、脉搏细而快、皮肤发干、收缩压低于60～80mmHg，尿量少于20mL/h。（3）晚期休克：患者嗜睡甚至昏迷、口唇与肢端紫绀，面色灰青，皮肤苍白、湿冷，偶见花斑，呼吸表浅急促，脉搏触扪不清，收缩压低于60mmHg或无法测得，脉压明显缩小，低于20mmHg，无尿，有全身出血倾向，出现代谢性酸中毒、心脑肝肾肺等重要器官衰竭表现。

1.2.2治疗观察组产妇均给予对症支持治疗、多脏器功能障碍预防治疗及抗休克治疗。

1.3观察指标

对比两组产妇产道裂伤、凝血机制障碍、宫缩乏力、胎盘残留或粘连、胎盘早剥、胎盘前置等发生情况，对失血性休克的主要危险因素进行分析。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1失血性休克的危险因素

观察组胎盘早剥、胎盘残留/粘连、胎盘前置、产道裂伤、凝血障碍等发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2失血性休克与出血量的关系

观察组失血在1500～2000ml、>2000ml的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3治疗结果

100例失血性休克产妇中，94例经积极抢救治疗后脱离危险，抢救成功为94%。

3讨论

3.1产科出血性休克的原因及危险因素

产科出血病情发展迅速，短时间内可发展为严重性失血休克，早期识别高危因素并尽早进行干预可为抢救争取宝贵时间。探讨产后出血原因及相关影响因素，对出血的防治有重要意义。相关研究指出，产妇高龄（>35岁）生理因素、心理因素对其生殖道影响有一定减弱，但妊娠并发症及合并症明显增多，如高血压综合征、妊娠期胆汁淤积等[3]。此外，过多的产次或流产次数，子宫内膜可出现不同程度受损，甚至并发感染，再次妊娠时增加了胎盘粘连、前置胎盘等并发症发生率，其二者是导致产后出血的独立危险因素[4]。对于妊娠合并高血压的患者而言，其全身小动脉处于痉挛状态，在一定程度上增加了血管脆性，加之血小板计数、凝血功能异常，增加了产后出血的风险。随着剖宫产在临床的广泛应用，其引起的产后大出血发生率也有所上升。產程延长可导致产妇长期处于过度疲劳状态，体力消耗过大，导致宫缩乏力，胎盘剥离及娩出困难，此外，宫缩乏力可引起胎盘附着部子宫血窦无法有效关闭，增加产后出血量，大量报道称宫缩乏力是引起产后出血的首位原因。新生儿体积质量偏大、羊水过多，子宫过度膨胀，亦可导致宫缩乏力。此外，心理因素对产后出血亦有一定影响，相关研究指出，不同程度的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪的持续存在可导致脑垂体后叶缩宫素分泌数量减少，进而导致子宫收缩乏力，引发产后出血[5]。本次研究中通过对比产后出血性休克产妇和非出血性休克产妇的资料发现，胎盘早剥、胎盘残留/粘连、胎盘前置、产道裂伤、凝血障碍是导致产科出血性休克的主要危险因素。

3.2产科出血性休克对器官组织的影响

出血性休克可引起全身多器官功能障碍，患者最终可死于多器官功能衰竭。休克后，肺是最易被累及的器官，肺有动静脉短路，当发生休克时，肺内微动脉发生收缩，此时大量短路开放，加之微循环内出现血栓，动脉血未经过气体交换则流回静脉，使得毛细血管的灌注量明显下降，增强血管通透性，导致肺水肿。此外，肺表面物质活性明显降低，可引发肺不张，此种病理改变过程称之为休克肺，可表现为严重的呼吸困难、呼吸频率加快，可超过35次/min。肾脏是第二位易受累器官，可因休克出现严重缺血缺氧，导致急性肾小管坏死，引发急性肾衰，出现少尿或无尿症状[6]。

3.3产科出血性休克的观察和监测

对产科出血性休克患者的观察与病情监测对指导临床治疗方案的制定有重要意义。

①意识与面部表情：患者意识和面部表情通常可反映大脑微循环状态，当发生休克时，在血压尚未发生明显下降时，患者即可表现为烦躁不安、呼吸急促、自诉口渴、连续的打颤。随着血压下降，可表现为神经系统反射降低、从兴奋转为抑制，表现为神情淡漠、精神萎靡、反应迟钝、意识模糊。②血压与脉搏：应当根据患者病情，每隔10～30min监测一次，动态掌握患者血压和脉搏，若血压下降、脉搏加快，提示休克开始进展[7]。③呼吸：休克早期，患者呼吸频率尚正常，呼吸变得浅快，甚至出现叹息样呼吸，提示休克趋于深重。除上述指标，还应密切观察外周循环灌注、尿量、中心静脉压动脉血血气分析、凝血功能、血清乳酸水平等。

3.4出血性休克的急救

①抗休克治疗：产科出血性休克确诊后，应当立即采用面罩吸氧，保持氧分压>60mmHg，视情况选择无创机械通气、气管插管有创机械通气，必要时气管切开。密切监测患者血压、心率、心电图等生命体征，监测心、脑、肝、肾、肺等脏器功能，并密切观察患者症状及体征变化。迅速开放双静脉通道，采用套管针，必要时行静脉切开，进行输血和补液治疗。如为产前出血，应当及时补充血容量，手术去除病因，并随时准备终止妊娠。产后出血者，根据病因进行对症治疗。若患者宫缩乏力，可静滴缩宫素、子宫按摩、口服米索前列醇、等治疗。若存在软产道损伤，尽早进行手术止血并修复软产道。若为剖宫产术中出血，可通过子宫按摩、纱布填充宫腔、缝合止血、子宫动脉栓塞等，必要时行子宫切除。②多脏器功能障碍防治：发生出血性休克后，即刻留置尿管，避免膀胱充盈。

当血容量补足、收缩压正常后，但仍存在少尿或无尿者，可适当采用利尿剂促排尿。静注液体时，注意速度控制，避免肺水肿及心衰。抢救过程中，密切监测产妇动脉血氧分析、肌酐、血尿素等指标，判断有无水电解质紊乱、酸中毒等发生，如有及时纠正。心功能CVP在2～5cmH2O时，可能为右心房充盈欠佳或血容量不足，迅速给予血容量补充，CVP在15cmH2O～20cmH2O时，可能提示右心功能不全或血容量超负荷，需减慢扩容，并给予正性肌力药物扩张血管。