“265睡眠紊乱管理法”治疗失眠的理论与方法探析❋

段 莹， 孙书臣

(1.空军特色医学中心， 北京 100142；2.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053)

失眠是临床中的常见问题，可表现为入睡困难、睡眠易醒或早醒，患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满，并且因此影响日间功能[1]。调查显示，24%的成人认为自己“睡眠不佳”，普通人群中存在失眠症状者可达到30%～50%[2-4]。“失眠”既可以视为某些疾病的伴发症状，也可作为一类独立疾病。失眠属于中医学“不寐”范畴。中医理论认为，人体觉醒与睡眠的状态变化是阴阳消长的结果。《灵枢》记载：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”“阳气尽则卧,阴气尽则寤”，指出阳气尽而阴气盛时进入睡眠，阴气尽而阳气盛时则从睡眠中醒来。因此，阴阳失调是失眠的基本病机，阴阳不和、阴不敛阳、阳不入阴则夜卧不安，心神不宁、气机不畅则进一步影响日间功能。

目前，中医对失眠的治疗多在辨证论治的基础上采用中药、针灸、推拿、导引等某一种或几种方法进行干预，缺乏对失眠患者的整体管理。我们将中医理论与现代睡眠医学理论相结合，建立“265睡眠紊乱管理法”(sleep disturbances-265，简称SD-265法)。该方法以中医整体观为指导，将传统的行为干预与中药治疗相结合，可用于治疗以失眠为主诉的睡眠紊乱。

1 SD-265法治疗失眠的方法简介

SD-265法包括三部分内容(见图1)：“2”是治疗失眠疾患的指导思想和治疗思维，代表昼夜、阴阳。在中医理论的整体观和阴阳学说的指导下，建立“天人合一、阴平阳秘”的思想闭环，在治则上体现充分考虑环境和人体的昼夜特点。“6”代表昼夜6种干预手段，白昼干预包括光照(sunlight，S)、运动行为(exercise, E)、时辰(time, T)；夜间干预包括中药口服、中药浴足和挥发油导眠；“5”代表治疗过程中对五脏功能的动态评价。

图1 SD-265法的主要内容

2 SD-265法建立思路及学术思想

2.1 调理阴阳：昼夜干预的整体观

“日出而作、日落而息”是古人对劳动与休息也是对觉醒-睡眠节律的精华总结，是对睡眠模式符合一日昼夜晨昏变化的朴素认识。中医理论从整体观出发，认为自然阴阳变化有其规律，人体的起居作息、阴阳消长规律也应与自然相应。《素问·金匮真言论篇》中记载：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。” 《类修要诀·养生要诀》载：“晏忌日出后，早忌鸡鸣前”，反映了对觉醒-睡眠行为干预的初始建议。

子午流注注重时间条件，以自然界周期现象与人体气血周流的情况相配合。在《灵枢·经脉》《营气》篇以及《难经·一难》《难经·二十三难》都有记载，其中也更完整地阐述了时辰、时间与人体觉醒、睡眠的规律和关系。

中医理论为我们认识睡眠和干预睡眠疾患提供了指导思想。治疗睡眠问题尤其是失眠疾患，要有昼夜干预的中医整体观，这正是SD-265法中“2”的思想和思维。这一点与现代睡眠医学的理论基础相一致。

由此，就要看失眠患者是否拥有白昼的问题。白昼的代表是太阳，阳光照射、合理运动是健康的基础，把夜晚睡不着等问题单一思维地仅从夜晚入手解决和干预有时是不得要领的。光照(S)、运动行为(E)也是现代睡眠医学调节昼夜节律的经典方法[5-7]。已有多项研究证实，在评价患者昼夜节律特点后，于特定时间给予光照和(或)运动，有助于调整个体昼夜节律，改善睡眠症状[8-11]。利用时辰在时间上管理睡眠问题，传统医学与现代医学的相关理论有着高度统一。

2.2 序贯疗法：内治与外治结合

在6种昼夜干预手段中，中药口服、中药浴足和挥发油导眠是SD-265法的创建者基于其早期“中医鼻病序贯疗法(sun's sequential therapy, SST)”[12]理论基础与治疗不寐药物成分研究上发展形成的另外一种治疗方法。清·吴师机在《理淪骈文》中谈到：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”可见外治与内治在辨证论治与理法方药的原则是一致的，所不同的是给药途径。SST由孙书臣于2008年提出，是在辨证论治的基础上,将所得的方药按照一定的顺序采取内外治法结合，并贯穿始终的治疗方法。煎药时蒸汽熏鼻、收集蒸馏液滴鼻和汤药内服是“序贯疗法”的三步。治疗不寐的中草药中也含有大量挥发油有效成分。在孙书臣对挥发油有效成分研究和多年临床应用经验的基础上，将辨证所得方剂之中药口服、浴足和挥发油导眠作为SD-265法的夜间药物序贯干预的三个步骤，充分利用1剂中药的有效成分，通过皮肤、呼吸系统、消化系统全面吸收药液，达到改善睡眠的目的。

2.3 整体评估：中医学与现代医学互补

由此看出，SD-265法将中药口服、浴足、导眠、光照(S)、运动行为(E)与时辰(T)相结合并全面评估后，根据病情选择不同时间点进行中医昼夜综合干预，体现了整体治疗的特点。

除睡眠问题本身之外，失眠会对人体整体功能产生不同程度的影响，因此在治疗过程中，仅关注睡眠的改善是不够的，应进行动态、全面的整体功能评价。SD-265法以心、肝、脾、肺、肾五脏功能的证候表现作为治疗过程中反映整体功能动态变化和干预效果指标，在治疗前、治疗中和治疗后分别进行评估，既可指导治疗又可及时掌握干预疗效。医生也可以结合身体活动记录仪、多导睡眠监测等现代医学睡眠评价手段，根据评估结果达到准确诊断、随时了解病情变化、有效和及时调整治疗方案的目的。

3 SD-265法治疗失眠的具体方法

3.1 疗前评估

治疗前从昼夜两方面详细了解患者的起居作息规律、睡眠习惯和生活方式特征。夜间信息包括睡眠习惯(工作日和休息日)，如上床、关灯、醒来和起床的时间，夜间醒来次数，能否再次入睡，有无打鼾、磨牙、多梦、夜尿等睡眠相关症状，有无梦呓、睡眠中异常行为或异常活动等内容。白昼信息包括机体整体功能评估，如工作类型、午睡、户外光照与活动、运动饮食等情况，记录室外光照、运动及其时间特点是本疗法之精要。

3.2 日间干预

3.2.1 保证充分光照 每日保证充足的室外自然光照射，光照时间点应根据患者昼夜节律特点确定。如问诊中发现无光照或不达标者要予以补足，并记录曝光日记。

3.2.2 保证充足运动 每日保证适宜强度和持续时间的运动，运动时间点应根据患者昼夜节律特点确定，并记录运动日记。

3.2.3 时辰(时间)调整 上床、关灯、起床、午睡等时长与时点应符合健康规律，必要时给出具体时辰处方，并记录时辰日记。

3.3 夜间干预

夜间以中药序贯疗法为主要干预手段，将辨证所得方药于睡前煎煮，并于煎药过程中收集蒸馏液，其具体用药方式分为以下三步。

3.3.1 药液口服 SD-265方法仅在睡前口服1次中药。

3.3.2 浴足 将剩余药液与饮片加水煎煮，待水温适宜时浴足，可以轻柔搓洗足底。于睡眠前进行中药浴足。

3.3.3 挥发油导眠 将煎药过程中收集的挥发油水饱和溶液置于香熏容器中放置于床头柜上，选择舒适姿势卧于床上，放松心情，自然呼吸，以达到导眠助眠之目的。

3.4 疗效评价

疗效评价包括睡眠评价与整体功能评价两方面内容。睡眠评价可选择睡眠日记，整体功能以五脏功能评价为主。以“无、轻、中、重”4个不同程度评价心悸、健忘、抑郁、易怒、腹胀、反酸、打鼾、咽干、耳鸣、多尿症状改变。评价应涵盖疗前、治疗过程中和治疗结束后的随访阶段，以达到及时获取干预动态效果的目的。

4 SD-265法治疗失眠的应用

SD-265法既体现了整体观又兼顾了个体化治疗，同时反映了孙书臣一贯提倡的失眠干预应具有“医患互动”特点的干预思路与学术思想。

临床应用中要在治疗起始和治疗过程中及时予以睡眠与五脏功能的评价，以便及时调整治疗方案。如条件允许，可借助多导睡眠监测、身体活动记录仪等进行睡眠医学专业评估，如存在严重阻塞性睡眠呼吸暂停，应积极给予相应的治疗。

对于SD-265法中的六步昼夜综合干预手段，临床中也可给予灵活运用(见图2)。首选非药物治疗，通过特定时间接受室外光照、运动等方式调节生活起居和睡眠规律。药物治疗中，可根据病人具体情况、发病季节、病情的发展与转归，选择内外治法兼具的序贯治疗(口服+浴足+导眠)，也可仅选内治法(口服)或外治法(浴足、导眠、浴足+导眠)，亦可选择任意2种组合灵活运用(口服+浴足、口服+导眠)。经治疗症状改善后，可逐渐减用至1种治疗方法，直至治疗完成。

图2 SD-265应用模式

5 典型病案

案1：患者李某，男，35岁，因入睡困难半年就诊。诉夜间10点上床，1 h以上方可入睡，夜间易醒，醒后难以再次入睡且多梦，早晨7点起床。白天精力差易疲劳，记忆力差，从事办公室工作，无户外活动，午休1 h，午休期间亦无法入睡，纳可，大便干，小便正常，舌淡胖，苔薄白，脉弱。中医诊断不寐，辨证属心脾两虚证。体动仪监测提示，睡眠效率77.3%，总睡眠时间378 min，入睡后清醒时间103 min。给予“光照+口服中药”治疗，嘱患者夜间11点上床，早晨6点起床，晨起户外光照40 min。中药处方以归脾汤加减。归脾汤组成：太子参9 g，黄芪9 g，炒白术9 g，当归12 g，远志9 g，酸枣仁15 g，陈皮6 g，茯苓9 g，生龙骨15 g，甘草6 g，7剂水煎服，睡前服用。方用太子参、黄芪、白术益气健脾，当归、远志、酸枣仁养血安神，陈皮、茯苓健脾理气，龙骨镇静安神。

1周后复诊，患者诉入睡时间明显缩短，夜间醒来1～2次，醒后可再次入睡。白天精力、情绪改善，疲劳感减轻。复查体动仪提示，睡眠效率90.91%，总睡眠时间440 min，入睡后清醒时间37 min(见图3)。

图3 光照+口服中药治疗前后体动仪数据比较

案2：患者苏某，男，24岁，因失眠、易醒2月余就诊。患者晚8点上床，23～24点入睡，夜间醒来3～4次，醒后可继续入睡，8点起床。晨起口臭、口腔黏腻，头部昏沉感。白天易心烦急躁，对声音敏感，嗜食辛辣食物，大便2～3 d一行，舌红苔黄腻，脉滑。体动仪监测提示，睡眠效率50.95%，总睡眠时间347 min，入睡后清醒时间304 min。中医诊为不寐，属痰热内扰证。给予“运动+时辰+中药浴足”治疗，嘱患者23点上床，7点起床，每日运动2次，每次30 min。中药处方以温胆汤加减，温胆汤组成：清半夏9 g，陈皮9 g，茯苓9 g，茯神6 g，竹茹9 g，枳实9 g，菖蒲9 g，远志9 g，酸枣仁15 g，知母9 g，川芎9 g，黄连3 g，甘草6 g，7剂水煎睡前浴足。方中半夏、陈皮、竹茹化痰，茯苓、茯神、远志宁心安神，枳实理气，菖蒲安神定志，知母泻热除烦，川芎调血安神，黄连清心泻火。

1周后复诊，患者入睡时间明显缩短，30 min以内可入睡，夜间醒来2～3次，醒后可再入睡，晨起口腔黏腻感减轻，心烦急躁明显改善，大便正常。复查体动仪示，睡眠效率82.05%，总睡眠时间457 min，入睡后清醒时间79 min(见图4)。

图4 运动+中药浴足治疗前后体动仪数据比较

6 SD-265法治疗失眠的展望

SD-265法适用于以“失眠”为主诉的睡眠紊乱，主要表现为入睡困难，睡眠易醒、早醒，睡眠质量不满等症状，包括现代睡眠医学中失眠和昼夜节律障碍等相关疾病。本方法根据病情，参考时辰特征进行昼夜指导，结合不同处方进行药物干预，辅以整体功能动态评价，对失眠疾患具有普遍性和指导性的治疗意义。此方法还被列为2018年国家科技部重点研发计划项目“慢性失眠中医诊疗新方案及机制研究”课题中的干预方法之一。随着工作推进和数据累积，SD-265法将会逐渐展现出在不寐等睡眠疾患治疗中的中医特色与独特优势。