1例鼻咽侧壁巨大多形性腺瘤病例报告

赵月菊，历建强，亓化峰

（解放军第九六0医院（泰安院区），山东 泰安 271000）

0 引言

鼻咽侧壁巨大多形性腺瘤是一种少见性疾病，往往因瘤体明显肿大，易误诊为其他疾病，治疗也很困难。笔者经治l例，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，80岁，因“左侧耳闷、耳鸣，伴听力下降1年”于2020年10月29日收入院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病9年，身体消瘦。体格检查见左侧软腭、咽腭弓及咽侧壁隆起，悬雍垂偏离中线，被挤向右侧，双侧扁桃体Ⅰ°肥大，表面光滑，无红肿，无分泌物附着，咽后壁见有少量淋巴滤泡增生。双侧耳廓无畸形，双侧外耳道正常，左侧侧鼓膜内陷，活动差；右侧鼓膜标志清，活动好。音叉128HZ测试左耳RT：AC＜BC，右耳RT：AC＞BC，WT偏左，双侧乳突区无压痛。声导抗左耳B型曲线。颈部未触及肿大淋巴结。纤维喉镜示：鼻咽部左侧咽隐窝光滑新生物生长，表面新生血管，根基广，会厌无充血，双侧声带无充血，无新生物生长，活动闭合可。不排除鼻咽癌可能。入院前曾行鼻咽部肿物活检，病理回示：“鼻咽部”黏膜慢性炎，局部淋巴组织增生并挤压。免疫组化：CD3（-）；CD20（2+）；Syn（-）；CD56（-）。入院后行鼻咽部CT平扫+增强：①左侧鼻咽部占位；②颌下区多发结节影，考虑淋巴结可能。核磁共振增强检查所见：左侧咽部及咽旁间隙可见椭圆形占位，其内大部分区域呈稍高信号，部分区域呈点状低信号，大小（左右、前后及上下径）约为4.8×2.3×3.9 cm，病灶边界清，邻近大血管受压，病灶向咽腔突出，左侧颌下区可见结节影，其短径约为0.5 cm。术前诊断：①鼻咽部肿瘤；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后、稳定型心绞痛；③高血压病3级；④贫血。

因患者高龄，曾多次因“冠心病、CABG术后、不稳定型心绞痛”于我院住院治疗。为评估手术风险、探讨手术方式，做好术前准备，组织全院会诊。于2020年11月2日在气管插管全麻下行颈外径路联合鼻内镜下口咽入路行鼻咽肿瘤切除术。术中见肿瘤约5×4×3 cm大，淡红色，表面光滑，肿瘤来源左侧咽旁间隙，肿瘤突入鼻咽部，与周围组织粘连，将其仔细分离，完整切除。在鼻内镜下经鼻咽部观察，发现鼻咽部黏膜破损，鼻窦内窥镜深入鼻咽部，经口腔内缝线将破损处黏膜对位缝合两针。3日后术后病理回示（图1）：“咽旁间隙”多形性腺瘤，合计大小6×4.5×1.5 cm，部分区域细胞较丰富，偶见核分裂像。请注意复查。免疫组化：AE1/AE3（腔面上皮3+）；calponin（肌上皮3+）；EMA（部分2+）；SMA（部分2+）；S-100（部分3+）；CD34（血管内皮+）；CD117（2+）；Ki-67（+，＜5%）。

图1 病理图片：“咽旁间隙”多形性腺瘤

2 讨论

多形性腺瘤又称混合瘤，因肿瘤各种成分来源于腺上皮，故称涎腺多形性腺瘤。多发于腮腺深叶，原发于鼻咽侧壁的多形性腺瘤少见[1-2]。鼻咽部的多形性腺瘤早期多无特异的临床表现，由于鼻咽部解剖位置较隐蔽，早期症状不明显，容易漏诊及误诊[3]。因病变发生位置及大小的不同出现相应的临床表现：阻塞后鼻孔出现鼻塞；压迫咽鼓管引起耳闷胀感，听力下降；突入咽腔可使咽腔狭窄，软腭前移，咽部异物感、进食困难；当肿物巨大阻塞呼吸道可出现呼吸困难。易被误诊为鼻咽癌。本患者因耳部症状就诊，纤维喉镜见左侧鼻咽部侧壁新生物生长，表面黏膜光滑。曾于门诊活检回示：“鼻咽部”黏膜慢性炎证，局部淋巴组织增生并挤压。考虑肿瘤位于黏膜下呈外生膨胀性生长，鼻咽癌不排除。入院后完善CT、MRI影像学检查，见肿瘤边界清楚，考虑良性肿瘤，多形性腺瘤可能性大。首选手术治疗。本患者存在术前取活检过于盲目，应在行CT或MRI等相关影像学检查后视情况决定是否有必要行活检。此病例术前所取活检组织为鼻咽部正常黏膜，因瘤体位于黏膜下，很难取到病变组织[4]。

该患者高龄，有心脏病史，术中有大出血、心脏骤停的风险，争取在最短手术时间内顺利将肿瘤切除。因鼻咽部位置偏高，空间狭小，巨大的肿瘤单纯经口、经鼻径路，难以将瘤体完整切除。手术能否整块切除肿瘤是治愈的关键[5-6]。经多学科会诊后，决定在气管插管全麻下行颈侧咽旁间隙入路联合鼻内窥镜口鼻咽入路。咽旁间隙位置较深，神经、血管结构复杂，术中结合CT、MRI显示的肿瘤位置、大小、范围、邻近大血管受压情况，注意保护颈内动、静脉及舌下神经。术中瘤体破裂是导致复发的主要因素[8]。术中清楚暴露鼻咽部侧壁肿瘤边界后，在鼻内窥镜直视下在肿瘤包膜外仔细分离，切勿挤压，完整将瘤体切除。因瘤体贴近咽侧壁处黏膜菲薄，分离时难免破裂[9]。如果在内窥镜下通过口咽部进行修补，是一种很好的手术方式。此患者术后复查愈合好。术后耳闷，耳鸣等症状缓解，听力逐渐恢复[10]。此手术方式：视野暴露清，较好保护咽部、鼻腔黏膜，缩小手术创伤，减少术后并发症，术后疼痛减轻，住院时间缩短，为切除鼻咽部侧壁巨大多形性腺瘤提供更好地手术途径。

多形性腺瘤为交界性肿瘤，易复发且有恶变倾向，需要长期随访。