超选择性介入栓塞术联合全雄激素阻断治疗晚期前列腺癌的临床研究

王昆明，刘晓麟，袁荫田，郑传秋，王丹

（阳光融和医院，山东 潍坊 261000）

0 引言

前列腺癌是发生于前列腺上皮细胞的恶性肿瘤，是老年男性最常见的恶性肿瘤之一。最近有证据表明，亚洲男性的前列腺癌发病率呈持续增长趋势。前列腺癌的发病率和年龄呈密切的正相关关系，50岁以前，前列腺癌的发病率很低，到50岁以后发病率会逐渐升高，70岁以上老年男性是前列腺癌的高发人群。前列腺癌早期往往无明显症状，或仅有尿急、尿频、排尿困难、尿不尽等梗阻性症状，多数患者会自行口服前列腺药物治疗。因前列腺癌发病隐匿，致使很多患者发现时已出现多处转移，或因高龄、合并疾病等原因失去手术机会。最终治疗效果也不尽人意。阳光融和医院采用超选择性介入栓塞术联合全雄激素阻断治疗晚期无法进行手术治疗的前列腺癌患者，取得初步疗效，现介绍如下。

1 临床材料

选取2017年1月至2021年1月在阳光融和医院泌尿外科就诊的40例高危晚期前列腺癌患者。纳入标准：①经B超引导下直肠穿刺病理确诊为前列腺癌，影像学检查证实为T3期以上；②因高龄、合并疾病多、身体条件差，或因其它原因无法实施手术治疗。排除标准：合并严重器质性病变，心、脑血管疾病，严重肝、肾功能不全，血液或免疫系统障碍性疾病或其它介入手术禁忌证者。40例患者中均合并不同程度的排尿梗阻症状，其中尿潴留3例，合并血尿者4例。患者随机分为联合组（超选择性介入栓塞+全雄激素阻断治疗）、单一组（仅行全雄激素阻断治疗），每组20例。联合组患者年龄61～87岁，平均70岁；单一组患者年龄62～88岁，平均71岁。

2 方法

所有介入栓塞手术均由2名经验丰富的介入科医生操作，确保超选择性前列腺动脉栓塞的准确性。联合组应用超选择性介入栓塞具体方法如下：患者取仰卧位，行双侧腹股沟区常规皮肤消毒，铺无菌巾。2%利多卡因100mg局麻下，采用Seidinger技术，穿刺右股动脉，引入5F鞘管、5F动脉导管。在导丝引导下选择进入左侧髂内动脉，引入2.8F微导管，在导丝引导下选择前列腺动脉造影，造影显示前列腺染色。将微导管固定于前列腺动脉主干远端，取100-300栓塞微球+适量对比剂进行缓慢栓塞，直至前列腺染色消失和血流停滞，并通过反复造影确认栓塞充分。随后选择右侧髂内动脉造影，引入2.8F微导管超选择进入右侧前列腺动脉造影，确定位置后固定导管于前列腺动脉，取取100-300栓塞微球+适量对比剂进行缓慢栓塞，直至前列腺染色消失和血流停滞，并通过反复造影确认栓塞充分。术毕，拔除鞘管及导管，包扎、固定，嘱右下肢制动24 h。在进行介入栓塞治疗后，联合应用全雄激素阻断治疗，全雄激素阻断的方案为：亮丙瑞林3.75 mg，皮下注射，每月1次，比卡鲁胺50 mg口服，每日1次；单一组治疗期间仅采用全雄激素阻断治疗，方案同联合组：亮丙瑞林3.75 mg，皮下注射，每月1次，比卡鲁胺50 mg口服，每日1次。合并骨转移并骨痛患者可适当给予唑来膦酸治疗。平均治疗周期12个月。分别于治疗后1个月、3个月、6个月，12个月记录两组患者的最大尿流率、残余尿量、IPSS评分、前列腺体积、血清PSA变化、不良反应（胃肠道反应、肝肾功能受损情况）等，对比治疗效果及安全性。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，结果用均数±标准差（）表示，治疗前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 联合组与单一组各指标对比（）

表1 联合组与单一组各指标对比（）

3 结果

联合组对比单一组，最大尿流率增加更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；残余尿量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；IPSS评分下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；前列腺体积减小更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；血清PSA下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；不良反应差异无统计学意义（P＞0.05）。见表l。

4 讨论

前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤，种族和地区差异是前列腺癌重要的流行病学特征，在欧美地区前列腺癌是最常见的男性恶性肿瘤，发病率居男性恶性肿瘤的第1位，病死率居各类男性恶性肿瘤的第2位，仅次于肺癌，而中国、韩国和日本等国家发病率处于世界较低水平，发病率居各种恶性肿瘤的第6位[1]。但随着我国人口老龄化进程加快、人们饮食结构改变和生活节奏加快，前列腺癌的流行病学表现已发生很大程度的改变，前列腺癌的发病率和死亡率上升趋势明显。据最新流行病学报道[2]显示：与1990年比较，2013年中国男性前列腺癌发病人数增至8.14万，增加了490.27%，死亡人数增至1.78万，增加了206.86%，其中65～69岁年龄段的发病及死亡人数增长幅度最为明显。前列腺癌流行病学表现的变化给我国泌尿外科医务工作人员深刻启示，不断加快和完善前列腺癌的早期筛查工作，是减轻前列腺癌疾病负担和降低病死率的唯一途径。多数前列腺癌进展较慢，病程较长，故前列腺癌患者多为高龄[3]。前列腺癌的患者可无明显症状，或表现为与良性前列腺增生类似的症状，包括排尿困难、尿频、夜尿次数增多等，严重者可能出现尿潴留甚至肾功能不全。前列腺癌晚期易合并出血，引起不同程度的血尿。肉眼血尿可导致患者心理恐慌，出现贫血等症状，并加重排尿不畅，急性大出血可威胁患者生命[4]。

根治性前列腺切除术是治愈早期前列腺癌的有效方法之一，另外，前列腺癌的外放射治疗及近距离照射治疗也能达到与手术相似的根治效果[5-6]。但因前列腺癌发病隐匿，多数人仅有排尿梗阻表现，致使很多患者发现时已出现多处转移，或因高龄、合并疾病等原因失去手术机会，最终治疗效果也不尽人意。对于失去根治性手术机会的晚期前列腺癌患者，临床通常采用全雄激素阻断治疗。

全雄激素阻断治疗又称最大限度雄激素阻断疗法（MAB），是内分泌治疗的常用方案，主要通过两种途径：去势治疗（抑制睾丸分泌雄激素）和抗雄治疗（阻断雄激素与受体结合），其中去势治疗又包括手术去势和药物去势。去势手术对患者生理、心理的双重打击以及术后不可逆性损伤，现已少用。1982年，首次报道了应用促性腺激素释放激素类似物治疗晚期前列腺癌，可同样获得去势效果。雄激素阻断治疗是前列腺癌治疗历程中的一座里程碑，1941年，Huggins和Hodges两位教授率先证实手术去势或应用雌激素可减缓前列腺癌的进展，自此拉开了前列腺癌内分泌治疗的帷幕。任辉等[7]比较氟他胺联合亮丙瑞林及睾丸去势治疗两组患者，有效率分别为91.3%和58.8%，因此全雄激素阻断治疗能够使前列腺肿瘤萎缩，缓解排尿梗阻症状。虽全雄激素阻断治疗早期对多数前列腺癌患者都有效果，但治疗一段时间后，几乎所有患者都会逐渐发展为激素非依赖型前列腺癌，从而失去对肿瘤的控制。因此晚期前列腺癌应根据患者症状积极采取综合治疗的方法。

目前，超选择性介入栓塞术多应用于前列腺增生的治疗，其原理是通过栓塞造成前列腺缺血，前列腺细胞坏死，同时阻断血液中睾酮对前列腺细胞的作用，前列腺缩小，改善排尿困难症状[8]。但是前列腺动脉的起源和走行具有较高的变异性，尸体解剖和活体造影对前列腺动脉的研究结果有部分差异，Bilhim等[9]认为，前列腺由双重动脉供血，血管分为前侧前列腺动脉和尾侧前列腺动脉。前侧动脉主要供应中央腺体和前列腺增生的结节，为手术时主要栓塞动脉，尾侧动脉主要供应外围和尾部腺体。2支动脉共干者占60%，各自起源的占40%。术中正确辨认前列腺动脉及与周围血管的吻合是超选择性介入栓塞术的关键技术，以避免栓塞周围的正常血管[10-11]。介入栓塞治疗的并发症如导丝导管断裂、血管穿孔，内膜撕裂，腹膜后血肿等，多由操作不当引起。因此，需要提高术者的操作水平，使用更安全的器材，以减少此类并发症的发生。

本组研究40例患者均为高危晚期前列腺癌患者，合并排尿困难、尿潴留、血尿等不同症状，由于高龄或并发多种心、脑、肺等重要器官脏器疾病，无法耐受或不愿接受其它外科干预。介入手术大都能够准确找到前列腺动脉，20例栓塞患者中有2例患者因严重动脉硬化导致一侧前列腺动脉进入困难，则行该侧髂内动脉栓塞治疗。结果显示联合组和单一组在经过一定周期治疗后，临床症状及指标均有不同程度的好转。但联合组在术后1个月、3个月、6个月、12个月最大尿流率、IPSS评分、PSA、前列腺体积控制等均优于单纯行全雄激素阻断治疗组。尤其是在前3个月内，联合组前列腺梗阻症状能够得到更大的改善，患者的生活治疗明显提高。更多的PSA下降及前列腺体积的缩小说明超选择性介入栓塞术联合全雄激素阻断治疗比传统的单纯进行雄激素阻断治疗对肿瘤的控制能力更强，更能延长患者的中位生存时间。栓塞治疗过程中未发生明显并发症及不良反应，证明前列腺动脉栓塞治疗安全有效。

本研究优点在于：①介入方法与传统的髂内动脉栓塞不同，为超选择性前列腺供应动脉化疗栓塞，术中准确寻找前列腺供应动脉，进行超选择性栓塞，可减少侧支循环形成速度，使前列腺癌组织体积迅速缩小，降低肿瘤转移进展的机率，提高治疗效果。介入栓塞治疗对患者打击小，适应证宽，尤其适用于高龄或体质差的患者，可酌情重复应用；②联合超选择性动脉栓塞和全雄激素阻断治疗可以快速控制前列腺癌患者的并发症如血尿、排尿困难、尿潴留等，减少患者痛苦，提高患者的生活质量；③联合超选择性动脉栓塞和全雄激素阻断治疗方案最大程度上避免了普通放疗方案或非超选择栓塞方案给患者造成的严重的并发症，如胃肠道反应、肝肾功能损害、神经损害等，最大限度的扬长避短，充分发挥联合治疗的优势；④利用超选择性介入栓塞术联合全雄激素阻断治疗，在既能快速解除前列腺癌症状的同时，又能达到长期控制肿瘤的目的，使晚期前列腺癌患者获得更长的生存期限。

综上所述，在当前晚期前列腺癌治疗效果欠佳和患者生存率无明显改善的情况下，我们采用超选择性介入栓塞术联合全雄激素阻断治疗方案取得初步疗效，可以为晚期前列腺癌尤其是非雄激素依赖型前列腺癌的临床诊治提供新的治疗方法，从而为患者最大限度地解除了病痛和提高患者的生存率。但相比单一传统全雄激素阻断治疗，联合治疗费用相对昂贵、介入操作有一定难度。我们目前研究还缺乏更长时间的随访观察，病例数量也较少，介入栓塞的过程中未进行介入化疗。在以后的研究中，我们会在栓塞治疗的同时应用介入化疗，以期获得更好的临床治疗效果。