儿童对立违抗行为，不可小觑

何婷

父母带9岁的小明来到心理咨询室，反映小明在学校上课不认真听讲，经常顶撞老师，和同学们发生冲突，班里谁文具被抢了或被弄坏了，大家都会认为是小明做的。小明在家里也很不听话，特别容易生气，不愿意写家庭作业，父母稍微训斥，小明就会对父母大喊大叫，有时甚至拳脚相向，还常扬言“报复”。父母起初以为这只是小孩子的叛逆，但现在已经到了难以管教、无法控制的地步，无奈又无助的他们问咨询师：我的孩子是不是多动症，还是什么品行问题？我该怎么管教这个孩子？

不容忽视的对立违抗障碍

事实上，小明并不是多动症，也还没有达到品行障碍的诊断标准，而是患上了对立违抗障碍（Oppositional Defiant Disorder， ODD）。对立违抗障碍属于破坏性行为障碍之一，是指一组以对权威人物的抗拒、挑衅、公然违抗、敌对等为典型特征的障碍。在症状方面，对立违抗障碍同时表现为情绪问题和行为问题，情绪上主要表现为稳定性较差，经常发脾气，且有敌对、愤怒等消极情绪;行为上表现为对家长和教师等的对立、违抗、攻击等破坏性行为。

在发病率方面，对立违抗障碍在儿童青少年中发病率较高，发病高峰在8至11岁。国内外发病率约为5.2%～10.2%，流行病学研究发现，随着儿童年龄增长，对立违抗障碍患病率逐渐增加，且男性患病率高于女性，男女比约为2：1。在共病方面，对立违抗障碍有共患注意力缺陷多动障碍和心境障碍的高风险，也非常有可能发展为品行障碍和成年后的反社会人格障碍，且共患情绪障碍的比例也非常高，共患焦虑发病率为14%、共患抑郁发病率为9%。在影响儿童发展方面，对立违抗障碍严重阻碍了该类儿童的学业发展和情绪适应，对儿童的亲子关系、同伴关系和师生关系均存在显著的负面影响，且这种负面影响表现出长期的恶性循环。

对立违抗障碍的诊断

1消极抵抗的、敌对的和反抗的行为模式至少持续6个月，其诊断需要符合下列条目中的至少4条：

◎ 经常发脾气。

◎ 常与大人争吵。

◎ 常拒绝服从大人的要求或违反规则。

◎ 经常明显故意地烦扰他人。

◎ 常因自己的错误或所做的坏事责备旁人。

◎ 常“发火”或易被旁人烦扰。

◎ 常发怒或怨恨他人。

◎ 常怀恨在心或存心报复。

2行为障碍导致明显的社会、学业或职业功能的损害。

如何与多动症、品行障碍鉴别

对立违抗障碍与多动症和品行障碍三者之间在临床表现上有较多的重叠和演化，较难鉴别。一般来说，只出现亲子冲突问题，但没有学校问题一般是对立违抗障碍，而不是多动症;多动症患者在完成任务（如作业）、组织性、计划性、善始善终、等待等方面均有困难，而单纯的对立违抗障碍患者一般没有这些问题;对立违抗障碍患者做不好作业，一般是违抗行为的一部分;品行障碍包括攻击他人或动物、破坏他人财产、说谎、偷盗、严重违反规则（如13 岁前逃学，在外过夜等）的行为，症状远比对立违抗障碍要严重。

什么原因引发对立违抗障碍

听了咨询师的讲解，小明的父母才明白：“原来还有这么一种病，我还以为是非常严重的多动症。可是我孩子怎么就患上这个对立违抗障碍了呢？”事实上，对立违抗障碍的发病原因比较复杂，目前研究倾向认为是由生物学因素和心理社会因素共同作用引起的。在生物学因素方面，有研究发现对立违抗障碍儿童的肾上腺雄性激素的水平比正常儿童高。近年来在针对对立违抗障碍患者的执行功能进行研究时，发现对立违抗障碍患者行动缺乏目的性和计划性，意志力薄弱，可能与额叶执行功能缺陷有关。另外，血清素（也称为5-羟色胺，即5-HT）与对立违抗障碍也密切相关。

心理社会因素又包括家庭环境（如家庭社会经济地位低、家庭功能差、家庭冲突、暴力现象严重）、父母因素（如夫妻婚姻质量低、父母教养方式不一致、经常打骂孩子、父母个人有情绪问题或其他精神障碍等）、儿童自身因素（如易冲动、自我控制力差、情绪调节能力低等）、同辈群体（如同伴拒绝、同伴排斥）、学校环境（如教师经常批评、惩罚、排斥儿童）、社会文化（如暴力性的电子游戏）等因素，其中家庭因素与对立违抗障碍关系紧密。

如何帮助该类儿童变回行为正常的孩子？

“那我该怎么做才能让我孩子好起来呢，需要吃药吗？”小明的父母提出了最关心的问题。目前针对对立违抗障碍的治疗有药物治疗和心理干预两大方面。药物治疗包括相关的抗抑郁剂、非典型的抗精神病药物、心境稳定剂等，如哌甲酯、托莫西汀和可乐定、氟西汀等。但在具体的治疗方面，如果药物治疗能结合心理治疗同时进行干预，效果会更好。

心理治療中，针对儿童个体的治疗主要是提高患者解决问题的技能，对年龄稍大的儿童，可以采用辩证行为疗法，帮助孩子接纳自身，寻求转变。相较于个体心理治疗而言，家庭干预可能效果更好，目前发展最成熟、应用最广泛的是父母行为训练，其旨在通过改变父母教养方式来改善儿童日常功能，教授父母以高效的行为管理策略（如积极关注、代币法等奖励方法）替代过于宽松、严苛或不一致的行为管理策略。其他家庭相关的干预方案还有结构式家庭治疗，心理教育干预等。

儿童对立违抗障碍的发病原因复杂，因而对儿童对立违抗障碍的干预越来越倾向于多方法综合干预，例如父母干预结合学校干预，父母干预结合药物干预等。总体而言，相较于注意缺陷多动障碍，目前家长、教师及部分临床实践者对于对立违抗障碍的认识还处于起步阶段，识别率低，误判率高，因此，强化对立违抗障碍的早期识别、干预和治疗具有重要的临床价值和社会意义。