"三圈层"管控模式联合FMEA理论在医院发热门诊院内感染风险控制中的应用

李春进, 李红涛, 陈仁义, 王贺新, 吕晓楠, 丁梦江

(武警天津总队医院, 天津 300162)

院内感染是指患者在院内新近获得的病毒、细菌感染，不仅加重患者病情，影响疾病康复和恢复速度；而且还会造成医疗纠纷，对医疗卫生体系产生负面影响〔1〕。随着新冠疫情的常态化发生和防控，医院各科室对感染管理尤为重视，且发热门诊患者大多为呼吸道传染疾病，有一定的传染性，若不及时控制和管理，将会增加院内感染几率，甚至爆发大规模新冠感染等传染病不良事件〔2〕。院内感染防控涉及多环节和跨部门，常规管控流程化严重、针对性弱，浪费人力、物力，且效果不佳〔3〕。“三圈层”管控模式是新型管理方式，其具体指从外到内、由表及里的严格管理方式，初步筛选第一圈层人员，严查第二圈层进出人员，以确保第三圈层的发热门诊患者的安全和疗效，层层递进，填补筛查漏洞，进而降低院内感染发生率，但该类型管控模式仅可层层防控传染病的发生，但对疾病的预测和风险评估方面存在一定的局限性〔4〕。失效模式与效应分析法(failure mode and effects analysis, FMEA)是一种风险管理模式，可通过事前分析、寻找可能的失效模式、分析其结局和后果及采取相应措施等方式，提高管理质量〔5-6〕，但目前临床将其应用于发热门诊研究相对较少，因而本文研究"三圈层"管控模式联合FMEA理论在医院发热门诊院内感染风险控制中的应用，旨在为临床降低发热门诊院内感染率提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料本院医学伦理委员会批准本研究方案，2016年1月至2018年1月在本院行采用常规管控模式，设为对照组；2019年1月-2021年1月期间在三圈层"管控联合FMEA理论管理，设为观察组。对照组中有180例患者(102例男性和78例女性)，10名医护人员(6例男性和4例女性)；观察组中有180例患者(92例男性和88例女性)，10名医护人员(7例男性和3例女性)，分别比较两组患者年龄、性别、体质量指数、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史和饮酒史等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)；两组医护人员年龄、性别、体质量指数、工作年限、文化程度等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1和表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组医护人员一般资料比较

1.2 纳入和排除标准(1)患者纳入标准：①均为发热、咳嗽、乏力等症状入院治疗；②年龄18～65岁；③小学及以上学历，认知能力强，可正常沟通交流；④知情同意本研究，并签署知情同意书。 (2)患者排除标准：①合并严重心脑血管、肿瘤及自身免疫系统疾病者；②合并HIV或梅毒等易感疾病者；③孕妇及哺乳期患者；④不配合者。 (3)医护人员纳入标准：①所有医护人员均为首次接触接触“三圈层”管控和FMEA理论；②医护人员均为在职正式工，入职年限3～5年；③ 知情同意本研究，并签署知情同意书。 (4)医护人员排除标准：①既往学习和培训“三圈层”管控和FMEA理论；②学习能力差，未通过理论培训考试；③工作繁忙，无法配合者。

1.3 不同管理模式对照组行常规管控模式，如医护人员对发热患者及其随同人员做简单的体温检测和登记工作，并指明其诊室方向。禁止外卖、借道或临时探视人员进入发热门诊，加强人员流动管理。护理人员根据医嘱辅助患者服用药物，并提示注意事项，同时在执行护理操作时需保持无菌原则。 观察组行“三圈层”管控模式联合FMEA理论。首先护士长牵头成立管理小组，“三圈层”管控和FMEA理论专家给予相关理论培训，所有参与的医护人员均考核通过。“三圈层”管控模式，医护人员在院方的支持下，建立管理制度，通过设置“三圈层”模式，降低发热门诊和其他科室的交叉感染率，并按照圈层由外向内监控人流走向，并重点监控发热患者，防止其在门诊四处传播流感病毒。(1)以医院围墙为第一圈层，设立人员入口和车辆入口，单向开通，减少无关人员如外卖、施工等进入医院；发热门诊前安排安检，安装红外测温装置，应用科技实时测量来往人员体温；体温超过37.3℃人群需详细登记基础信息，如年龄、性别、14天行程、流行病学史及联系方式等；同时在安检，降低其他科室对发热门诊的交叉感染发生几率。(2)以筛查发热患者为第二圈层，划分区域，首先给予发热患者医疗口罩，并将其划入观察等待区、等待化验区和影像学区，由医护人员根据患者入院次数，逐一诊疗，严格按照测量体温、血常规检查、胸CT影像学、确认发热原因，对症开处方、配置药液及给药等顺序诊疗发热患者；(3)以限制发热四处流动、降低易感人群二次感染为第三圈层，完善发热门诊布局，划分接诊区、留观区和工作区等功能区域，严格区分和管理污染、半污染区和清洁区，并张贴相应标签，同时完善消毒、医疗废弃物管理、环境灭菌灯相关制度。所有患者定点安排床位，不得私自交换位置，由安保人员看守单向进出口，凭工作证进入，降低其交叉感染和院内感染几率。FMEA理论：医护人员从布局、监测、环境、人员及重点防控措施落实等危险因素中，筛查可能引起院内感染的事件行相应风险评估。首先对风险事件进行赋值，参数为可能性、严重性和可测性，风险优先系数为上述诸因子的乘积，其数值越高，提示该因素诱发院内感染的几率越高。可能性量化：3个月内发生或每年多次发生，3分，高风险；近一年内发生超过1次，2分，中风险；3年内发生超过1次，低风险，1分；从未发生，无风险，0分。严重性量化分级：极易诱发院内感染暴发，并可能中断正常医疗活动，3分，高风险；可能诱发院内感染，影响正常医疗功能，2分，中风险；诱发院内感染的几率小，不会影响医院名誉、资产及日常活动，低风险，1分。可测性量化分级：具有完善的应急措施，1分，风险准备程度好；有较为完善的应急措施，但存在明显的缺陷或漏洞，2分，风险准备程度一般；应急准备差，3分，风险准备程度差。通过量化分析，医护人员发现，发热门诊院内感染的风险因素如下：布局方面：医疗区域界限不清晰、床间距不合理、手消毒设施配置不齐全；监测：空气不合格、未少报感染例数及物体表面和手消毒不合格；环境：定期维护空气消毒设备、空气消毒频次和物体表面消毒工具混合使用；人员：医护人员护理知识不扎实、感染患者与未感染者密切接触、探视或照顾者防护措施不到位；重点落实措施：多耐患者未实施单间隔离等，医护人员根据上述诸因素逐一观察，并重点改正，以降低院内感染发生率。

1.4 观察指标

1.4.1不同物体表面ATP生物荧光检测结果 对发热门诊中仪器面板、操作台面、电脑键盘、洗手手柄及门把手等105个物体表面，应用检测拭子在上述物体表面均匀涂抹后放置入生物荧光测试管，以<250 RLU为洁净度合格，比较两组不同管理下合格率情况。

1.4.2院内感染 记录两组患者不同管理模式下院内感染例数。

1.4.3护理质量评分 应用自行设计护理质量评分量表测定两组患者护理质量评分，该评分包括护理安全、基础护理和护理人员工作主动性等维度，满分分别为40分、30分和30分，分值越高，护理质量越高，该量表Cronbach ’s α信度系数为0.865，信效度较高。

1.4.4满意度评分 应用满意度评分量表评估两组患者满意程度，该评分包括服务内容、工作态度和工作积极性等维度，满分分别为40分、30分和30分，评分越高，满意度越高，该量表Cronbach ’s α信度系数为0.761，信效度较高。

2 结果

2.1 不同物体表面ATP生物荧光检测结果观察组物体表面ATP生物荧光检测合格率为71.43%，明显高于对照组的51.43%(χ2=8.863,P=0.003)，见表3。

表3 不同物体表面ATP生物荧光检测合格率〔n(%)〕

2.2 院内感染观察组患者院内感染率为1.11%，明显低于对照组的6.67% (χ2=7.432,P=0.006)，见表4。

表4 两组患者院内感染率比较〔n(%)〕

2.3 护理质量评分观察组患者护理质量评分明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者护理质量评分比较(分,

2.4 满意度评分观察组患者满意度评分明显高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者满意度评分比较

3 讨论

发热门诊具有人流量大、病毒类型多等特征，若防控不力，不仅加剧病毒传播，造成交叉污染，产生超级细菌或病毒等，而且还会推动非典型肺炎、新冠肺炎等疫情传播，严重干扰社会正常生产和生活秩序，因而发热门诊的管控模式尤为重要〔7-8〕。研究表明〔9-10〕，发热门诊以控制传染源、阻断传播途径和保护易感人群等为基础原则，但限制于我国医疗资源紧张，发热门诊管理方面普遍存在就诊不规范、预诊制度不到位及就诊流程混乱等问题，严重威胁患者和医护人员生命安全。常规管控模式仅为登记体温、禁止外来人员进入及嘱咐患者遵医嘱等，针对性和有效性差，无法满足临床要求和应对紧急事件〔11〕。“三圈层”管控模式以降低患者院内感染率为目标，由外及里控制进出门诊人员；而FMEA理论可预先寻找院内感染的影响因素，医护人员可根据可能性、严重性和可测性量化院内感染的因素，有针对性的干预，可提前预防风险的发生〔12〕。

本文结果表明，观察组物体表面ATP生物荧光检测合格率为71.43%，明显高于对照组的51.43%(χ2=8.863,P=0.003)，且观察组患者院内感染率为1.11%，明显低于对照组的6.67% (χ2=7.432,P=0.006)；进一步比较两组患者护理质量和满意度，观察组患者护理质量评分和护理满意度明显高于对照组(P<0.05)，提示“三圈层”管控模式联合FMEA理论可有效控制物体表面病原菌微生物，降低院内感染率，并提高患者护理质量和满意度。分析认为，发热门诊是流感、肺炎传播的第一道防线，在就诊流程、人员配置和管控、消毒卫生及个人防护等方面尤为重要。以医院围墙为第一圈层、筛查发热患者为第二圈层及限制发热四处流动、降低易感人群二次感染为第三圈层，逐层分区分类，预防患者间交叉感染，同时防止发热门诊患者传播疾病给正常人，如医院安保人员、医护人员等，切实控制传染源、保护易感群体，降低院内感染发生率〔13〕。FMEA理论发现，院内感染主要与医疗区域界限不清晰、床间距不合理、手消毒设施配置不齐全等布局，空气不合格、未少报感染例数及物体表面和手消毒不合格等监测方面，定期维护空气消毒设备、空气消毒频次和物体表面消毒工具混合使用等环境问题及医护人员护理知识不扎实、感染患者与未感染者密切接触、探视或照顾者防护措施不到位等人员方面，医护人员可根据上述诸因素重点排查和关注，从根源降低院内感染发生率〔14-15〕。

综上所述，“三圈层”管控模式联合FMEA理论应用于发热门诊，可有效提高门诊物体表面ATP生物荧光检测合格率，降低院内感染，提高患者护理质量和满意度，值得临床进一步研究并推广。