骑缝钉与微钢板内固定跖骨颈骨折的比较△

李建鹏，尹梦帆，陈玉宏，高 翔

（天津市第五中心医院骨科，天津300450）

跖骨颈骨折多由直接暴力或前足扭伤所致，骨折后跖骨头发生跖侧移位，保守治疗易引起畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，同时足底应力分布异常，影响行走负重，多需手术复位固定治疗。常用的手术固定方法有髓内克氏针（顺行或逆行）、微钢板、微型外固定架、趾骨牵引等［1～4］，本科创新性应用骑缝钉固定治疗跖骨颈骨折并取得良好的临床疗效［5］。本文回顾性分析本科2017年1月—2019年3月收治的36例跖骨颈骨折患者，比较分析骑缝钉和微钢板固定治疗跖骨颈骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）第2～5跖骨颈单发或多发骨折；（2）年龄>18岁；（3）骨折移位>4 mm或成角>10°。

排除标准：（1）第1跖骨颈骨折；（2）跖骨干或基底骨折；（3）年龄<18岁；（4）既往足踝部疾患。

1.2 一般资料

本研究为回顾性研究，2017年1月—2019年3月，共36例跖骨颈骨折患者符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果将患者分为两组，其中，18例采用骑缝钉固定，18例采用微钢板固定。两组患者术前一般资料见表1。两组患者年龄、性别、骨折类型、侧别和损伤至手术时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

两组手术均由同一组医生完成。手术均在全身麻醉或神经阻滞麻醉下完成。

骑缝钉组：取骨折端背侧正中或偏趾伸肌腱旁纵形切口，相邻2个跖骨颈骨折则在其中间取“Y”形切口同时显露。切开皮肤，牵开趾伸肌腱，通常需劈开趾伸肌腱以显露骨折断端，注意保护血管、神经和背侧骨间肌。适当剥离骨膜，直视下复位，恢复跖骨长度，纠正内外翻、旋转及成角畸形。已存在骨缺损的病例，选用同种异体骨植骨。于骨折断端两侧骨质打孔，选择合适宽度和角度的骑缝钉（Newdeal，法国），采用专门的持钉器，将骑缝钉打入孔内固定。简单骨折采用1枚骑缝钉固定，粉碎骨折视术中情况采用1～2枚固定。冲洗切口，邻近筋膜覆盖内固定物，缝合关节囊。典型病例见图1。

图1 患者，女，40岁，诊断：右足第2～5跖骨颈多发骨折，合并骰骨骨折、跖跗关节外侧柱损伤 1a,1b:术前X线片及CT三维重建示第2～5跖骨颈粉碎骨折 1c:骑缝钉外观图像：直径1 mm，角度有90°和26°两种规格，宽度有8 mm和10 mm两种规格 1d:术后X线片示骨折复位良好，第2、5跖骨颈骨折采用骑缝钉固定

微钢板组：切口及显露骨折断端同前，复位后将塑形好的微钢板置于骨折背侧，可采用克氏针或螺钉固定较大骨折块，远近折端至少打入2枚螺钉固定，通过钢板螺钉技术实现骨折断端加压，避免内固定物与肌腱直接接触。术中均使用C型臂X线机透视足正斜侧位确认骨折复位及内固定物满意。

两组患者术中骨折端固定稳定，术后不使用石膏外固定，否则术后短腿石膏托固定3～4周。术后注意足趾血运。术后3 d进行跖趾关节的主被动活动。术后定期摄片随访。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中透视曝光次数等。采用行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS） 中前足评分标准［6］，以及使用量角器测量骨折对应跖趾关节的主动跖屈-背伸活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。定期行影像检查，观察骨折复位质量、骨折愈合时间和内固定物改变。骨折复位质量评定标准：优为解剖复位；良为侧方移位<2 mm，无成角移位；差为侧方移位≥2 mm，伴成角移位。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。骑缝钉组切口总长度、术中失血量均显著优于微钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组间手术时间、术中透视次数和住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。切口愈合方面，骑缝钉组18例均甲级愈合；微钢板组18例中，甲级愈合16例，乙级愈合2例；两组间差异无统计学意义（P=0.146）。两组患者均未发生切口深部感染和症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_51_208_2362_571_2478.pngimages/BZ_51_208_2544_571_2611.pngimages/BZ_51_208_2677_571_2743.pngimages/BZ_51_571_2362_798_2478.pngimages/BZ_51_571_2544_798_2611.pngimages/BZ_51_571_2677_798_2743.pngimages/BZ_51_798_2362_1024_2478.pngimages/BZ_51_798_2544_1024_2611.pngimages/BZ_51_798_2677_1024_2743.pngimages/BZ_51_1024_2362_1171_2478.pngimages/BZ_51_1024_2544_1171_2611.pngimages/BZ_51_1024_2677_1171_2743.png手术时间（min）术中失血量（ml）住院时间（d）35.71±8.76 5.47±2.31 6.76±2.46 40.11±6.25 8.21±3.18 7.32±2.61 0.092<0.001 0.067

2.2 随访结果

两组全部患者随访13～18月，平均（15.71±2.21）个月。随访过程，两组患者疼痛逐步减轻，功能逐步改善。两组均无再损伤，均无需要翻修者。

两组患者随访结果见表3，两组恢复下地行走和完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分均显著下降（P<0.05），而AOFAS中前足评分和跖屈-背伸ROM均显著增加（P<0.05）。术后3个月时和末次随访时，两组间VAS评分和AOFAS评分的差异无统计学意义（P>0.05），但是骑缝钉组的跖屈-背伸ROM显著大于微钢板组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_51_1295_788_1692_904.pngimages/BZ_51_1295_970_1692_1036.pngimages/BZ_51_1295_1103_1692_1169.pngimages/BZ_51_1295_1235_1692_1302.pngimages/BZ_51_1295_1368_1692_1434.pngimages/BZ_51_1295_1501_1692_1567.pngimages/BZ_51_1295_1633_1692_1700.pngimages/BZ_51_1295_1766_1692_1832.pngimages/BZ_51_1692_788_1921_904.pngimages/BZ_51_1692_970_1921_1036.pngimages/BZ_51_1692_1103_1921_1169.pngimages/BZ_51_1692_1235_1921_1302.pngimages/BZ_51_1692_1368_1921_1434.pngimages/BZ_51_1692_1501_1921_1567.pngimages/BZ_51_1692_1633_1921_1700.pngimages/BZ_51_1692_1766_1921_1832.pngimages/BZ_51_1921_788_2145_904.pngimages/BZ_51_1921_970_2145_1036.pngimages/BZ_51_1921_1103_2145_1169.pngimages/BZ_51_1921_1235_2145_1302.pngimages/BZ_51_1921_1368_2145_1434.pngimages/BZ_51_1921_1501_2145_1567.pngimages/BZ_51_1921_1633_2145_1700.pngimages/BZ_51_1921_1766_2145_1832.pngimages/BZ_51_2145_788_2276_904.pngimages/BZ_51_2145_970_2276_1036.pngimages/BZ_51_2145_1103_2276_1169.pngimages/BZ_51_2145_1235_2276_1302.pngimages/BZ_51_2145_1368_2276_1434.pngimages/BZ_51_2145_1501_2276_1567.pngimages/BZ_51_2145_1633_2276_1700.pngimages/BZ_51_2145_1766_2276_1832.png下地行走时间（周）活动时VAS评分（分）末次随访时AOFAS评分（分）末次随访时跖屈-背伸ROM（°）末次随访时10.27±1.81 0.42±0.91 91.02±4.83 70.26±8.12 9.64±1.77 0.53±0.83 88.72±4.06 64.25±7.81 0.106 0.292 0.131 0.039

末次随访时，骑缝钉组18例中，16例完全无痛，2例活动时轻度疼痛；18例均行走正常，无跛行，足外观与健足对称，无畸形；17例恢复伤前运动和劳动能力，1例未恢复至伤前运动劳动能力水平。微钢板组18例中，15例完全无痛，3例活动时轻度疼痛；18例均行走正常，无跛行，足外观与健足对称，无畸形；16例恢复伤前运动和劳动能力，2例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。两组患者术后影像显示，骨折复位质量和骨折愈合时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，两组患者均无骨不连接，无跖骨头坏死，无内固定物松动或断裂。

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨 论

跖骨颈骨折造成跖骨头移位，影响前足功能。Hatch等［7］认为跖骨骨折移位超过3～4 mm及成角超过10°时，应行手术治疗。手术方法主要包括：顺行或逆行髓内克氏针、微钢板、微型外固定架及联合趾骨牵引，均可取得良好的临床疗效［1～4］。

通过临床病例及手术操作，总结骑缝钉治疗跖骨颈骨折具有以下优点：（1）手术切口小，单发骨折手术切口仅需2 cm，软组织及骨膜剥离范围小，仅需跨过骨折断端即可完成固定，利于术后恢复。而应用微钢板则需更为广泛的软组织剥离以便其置入，破坏骨折断端血运，影响骨折愈合；（2）不锈钢材质强度大，固定强度高，对于局部压缩的骨折可起到支撑作用。具有不同的角度和宽度规格，可根据骨折线长度及复位后骨皮质形态进行选择，贴附良好，无软组织激惹，且无需常规取出；（3）其设计简单、小巧，即使不打开关节囊也能完成骨折的固定，骨折固定后周围骨膜、筋膜等组织可充分覆盖，避免与肌腱直接接触，对肌腱和软组织滑动影响小。而应用微钢板因远端置入螺钉常需打开关节囊，固定后周围组织难以充分覆盖，造成肌腱直接接触钢板。本研究末次随访时，骑缝钉组跖趾关节的主动背伸和屈曲范围均优于微钢板组，说明此种固定方式可有效减少肌腱、关节粘连等并发症，恢复关节的屈伸功能。同时该方法存在以下不足：（1）无骨折端加压作用；（2）严重粉碎骨折需慎用，其可能无法提供足够的稳定性，可采用微钢板进行固定［9］；（3）骨质疏松患者术中应注意固定是否稳定；（4）对于第一跖骨颈骨折，因其较为粗大，骑缝钉较细，固定稳定性不足，可采用微钢板牢固固定，利于早期功能锻炼，利于肢体功能恢复［10］。故笔者认为采用骑缝钉治疗跖骨颈骨折的适应证为跖骨颈的简单骨折或至少存在一侧骨性支撑的骨折。

跖痛症是跖骨颈骨折的常见并发症，由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所致。本研究中共5例患者出现跖痛症，主要原因为骨折复位不精确，存在跖骨头的矢状位移位，造成应力集中或应力转移。故应加强骨折复位的精确性，辅以术后早期应用前足免负重鞋，尽快下床行走，早期负重有利于减少跖痛症的发生率［11］。

综上所述，应用骑缝钉治疗第2～5跖骨颈骨折，手术微创，软组织损伤小，可减少关节粘连等并发症，利于骨折愈合及关节功能恢复，取得了较好的临床疗效。