彩色多普勒血流参数对胎儿生长受限的诊断价值

马 楠，陈 静，李媛媛

成都大学附属医院超声科，四川 成都 610081

胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)主要指胎儿大小异常、无法获得应有的生长潜能，胎儿分娩后出生体重低于相同胎龄的体重的百分之十，是围生期主要并发症之一[1,2]。FGR的诱因较多，营养因素、妊娠并发症、胎儿因素、脐带因素和胎盘因素均可能导致FGR的发生[3],相比正常胎儿，FGR胎儿的畸形率和致死率显著增加，应及时进行早期预测和有效干预。超声检查是FGR的常见诊断方法，通过测量胎儿的双顶壁直径和头部位置进行诊断，但假阳性率很高[4]。FGR患者在子宫、胎盘、胎儿血液循环中一系列相关的异常变化主要发生在脐动脉血流、大脑中动脉血流、主动脉弓峡中，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)技术已逐渐在FGR的诊断中得到应用[5]。本研究通过分析孕晚期FGR胎儿脐动脉、大脑中动脉、主动脉弓峡CDFI血流参数水平及意义，探讨其对FGR的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2020年4月在我院就诊的FGR孕晚期孕妇110例为观察组，年龄22～34岁，选取同期正常妊娠的孕晚期孕妇110例作为对照组，年龄21～36岁。两组孕妇年龄、孕周、产次情况见表1。纳入标准：FGR诊断符合《妇产科学》中的标准[6]；单胎妊娠；孕周34～36周。排除标准：多胎妊娠；有恶性肿瘤、妊娠期并发症、精神疾病等疾病。本研究得到本院伦理委员会批准，产妇及家属均知情并签署同意书。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 方法

采用GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5 MHz。常规二维超声检查：指导患者仰卧，充分暴露腹部，检查胎儿双顶径、头围、股骨和腹围，以及羊水、胎儿心脏、胎盘和脐带的状况，并检测相关血流参数。脐动脉(umbilical artery，UA)参数：在超声下游离脐带，调整探头的位置和角度，选择血流充盈信号较好的动脉频谱来完成采样，采样线与血流方向平行，获得胎儿脐动脉搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)、收缩期峰流速(peak systolic velocity, PSV)、舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)、S/D。每个孕妇完成5次连续测量。大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)参数：充分暴露大脑基底动脉环，超声检查垂直于中动脉彩色血流，在近端1/2部位取样确保其平行于血流方向,获得PI、RI、PSV和S/D数据。主动脉弓峡部(isthmus of aortic arch, AOI)参数：将采样门置于主动脉弓上，宽度设置2 mm，并根据情况调整血管与多普勒超声束之间的角度，获取相对完整的主动脉弓峡部频谱图，测量PSV、收缩末期反流速度(end systolic reflux velocity，ESRV)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件，组间差异比较使用t检验或χ2检验；采用受试者操作特征曲线(ROC)分析诊断价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组脐动脉血流参数比较

观察组脐动脉PI、RI和S/D明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组脐动脉血流参数比较

2.2 两组大脑中动脉血流参数比较

观察组大脑中动脉PI、RI和S/D明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组大脑中动脉血流参数比较

2.3 两组主动脉弓峡血流参数比较

观察组主动脉弓峡ESRV明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组主动脉弓峡血流参数比较

2.4 CDFI血流参数诊断FGR的价值

脐动脉PI、RI和S/D，大脑中动脉PI、RI和S/D，以及主动脉弓峡ESRV诊断FGR的ROC曲线显示，曲线下面积分别为0.786、0.703、0.775、0.873、0.814、0.790和0.755，其中，大脑中动脉PI的ROC曲线下面积最大。

3 讨论

围生期FGR胎儿死亡率明显高于正常体重婴儿，且对未来智力和身体发育有不良影响，远期疾病风险增加[7,8]。胎盘血液供应和物质交换异常使早期的胎儿氧气供应不足和营养缺乏，影响胎儿胃肠道和肾脏正常发育，进而导致整个身体器官和组织生长受限，临床早发现、早干预对于降低发病率和死亡率具有重要意义。目前，对于FGR胎儿的产前诊断主要是通过孕检和常规超声的方式，但是诊断FGR准确性很差，不能为临床诊断和治疗提供有效可靠的参考[9]。近年来，使用CDFI血流参数变化评估FGR已成为研究热点，这是一种非侵入性检查方法，可以更方便地获取FGR胎儿的体循环信息[10]。

脐带是连接胎儿和母体并将母体营养物质传输给胎儿，保证胎儿正常生长的桥梁[11]。FGR患儿胎盘绒毛血管分支增多、血容量减少，循环阻力增加；脐带附着部位异常或扭曲会阻塞胎儿胎盘的血液循环，增加脐动脉的阻力，因而可以通过监测脐动脉血流动力学的变化了解胎儿与母体的血液供应情况[12,13]。当胎儿发生FGR时，舒张末期峰值血流减慢，脐动脉搏动指数、阻力指数明显增加。本研究观察组脐动脉PI、RI和S/D明显高于对照组，表明脐动脉的PI、RI和S/D是评估胎儿胎盘功能和发育的重要指标。

通过对大脑中动脉的检测，可以及时发现和分析患儿脑部血液循环情况，对胎儿在宫内窘迫程度进行评估[14,15]。发生FGR胎儿大脑的血液供应和氧气供应不足，为保护人体的重要器官，主动收缩外周血管并扩张大脑内部血管。本研究结果显示，大脑中动脉的PI、S/D和RI可以作为评估胎儿宫内缺血和缺氧的灵敏指标。

主动脉峡部同时受到动脉导管和主动脉弓血流因素的影响[16]。当胎儿发生FGR时，周围血管局部缺血缺氧，刺激机体血管舒张，特别是主动脉峡部较为敏感，代偿机制较早启动，血流参数变化较快。本研究结果显示胎儿主动脉弓峡ESRV可作为早期诊断FGR的敏感指标。

在胎儿的产前超声检查中较多关注脐动脉血流参数，而大脑中动脉和主动脉弓峡部的检测研究相对较少，然而，当发生FGR时，大脑中动脉和主动脉弓峡部的血流参数的变化是一种补偿机制，重新分配血流，优先供应大脑和心脏，反映了人体的“脑保护作用”和“心脏保护作用”，其血流参数的变化对诊断FGR有重要作用[17-19]。本研究认为脐动脉PI、RI和S/D，大脑中动脉PI、RI和S/D，以及主动脉弓峡ESRV对FGR均有较高诊断价值，综合脐动脉、大脑中动脉和主动脉弓峡部的血流参数进行分析可提高诊断准确度，更好地预测妊娠结局。但本研究中，FGR孕晚期孕妇与正常妊娠的孕晚期孕妇两组脐动脉、大脑中动脉、主动脉弓峡血流参数PSV没有统计学差异(P>0.05)。

综上，CDFI血流参数在诊断FGR中有一定价值, 特别是大脑中动脉PI、RI和S/D诊断FGR的价值较高，有助于FGR的早期诊断，值得临床使用。