乳腺钼靶、超声造影检查鉴别诊断乳腺非肿块样强化病变的良恶性质的对比分析

赵 婷，蒋世亮

监利市人民医院放射科，湖北 监利 433300

在临床乳腺癌是相对常见的恶性肿瘤类型，近年来临床发病率显著增加。乳腺非肿块样强化病变(NMLE)的定义来自磁共振成像(MRI)乳腺成像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，是指对MRI图像没有占位效应的一类病变，内部结构相对疏松，组织病理学组成和肿块明显不同，病变中心有许多没有异常的脂肪和腺组织，鉴别诊断很困难[1,2]。放射学评估使用钼靶、超声、CT等方法获得图像诊断结果，然后使用组织病理学的金标准以获得最终结果。CT可以清晰地显示出不同水平的乳腺特定解剖结构，还可以发现高度隐蔽的小病变，但对乳腺癌诊断的敏感性和特异性较低，对病变周围侵犯情况的评估有一定的局限性[3]。在日常生活中，钼靶X射线和超声造影在临床上被广泛使用，是乳房成像检查的两种最基本的方法，被称为“黄金组合”[4]。国内外关于两者的诊断价值的报道很多，但意见不一。乳腺X射线摄影具有很强的完整性，可以发现肿瘤的大小、形状和密度，并且对钙化特别敏感，有利于乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断。超声造影的优点是安全无创、实时和动态，在区别乳腺肿物的囊、实性方面起重要作用[5]。为了探讨乳腺钼靶、超声造影检查在乳腺NMLE诊断中的价值，本次研究选取2017年1月至2019年10月在我院治疗的110例NMLE患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年10月在我院治疗的NMLE患者110例，年龄22～66岁，平均(44.43±9.87)岁。纳入标准：符合NMLE病灶定义：即MRI增强扫描无明确占位，平扫T1WI病灶与周围脂肪、腺体信号无明确分界；在我院接受钼靶、超声造影等检查；女性患者；患者及家属知情同意。排除标准：病理结果不完整；妊娠期或哺乳期妇女；检查前有放化疗等治疗。

1.2 钼靶检查

使用数字化乳腺钼靶X射线机(美国GE公司)进行检查，并进行常规的双乳轴位摄片及内外侧斜摄片，如果在乳房中发现可疑的病变或钙化，则需要局部放大检查。在自动模式下，图像被传输到工作站进行处理。采用BI-RADS分级标准[6]：2级：至少2年或3年不改变的复杂囊肿/可能的纤维腺瘤，双乳多发实性结节，形态一致、边缘光滑、与皮肤方向平行位存在良性体征；3级：病灶呈椭圆形或大分叶状，边缘光整，平行位(包括单发的复杂囊肿)；4级：肿块形态(与皮肤不平行或纵横比>1)、边缘[模糊不清、微小分叶、成角和(或)毛刺]、内部回声(实性低回声，内微小钙化)、后方回声(衰减)，包含l项者即列入4A类，包含2项列入4B类，包含3项及以上者列入4C类；5级：肿块形态不规则，纵横比>1、存在毛刺状、角征，内部回声微钙化或呈簇状，包含3项者即列入5级。BI-RADS 2～5级的判定，其中BI-RADS 2级及3级归为可能良性，BI-RADS 4级及5级归为可能恶性。

1.3 超声造影检查

患者仰卧双手放在头部上，以完全暴露双侧乳房。使用高频线性阵列探头，首先检查健康的乳房，然后检查患侧，最后从外周到乳头进行全面扫描。首先以二维模式找到乳房中的肿瘤病变，观察并记录图像，将显示更完整、清晰和丰富的血流信号的部分用作观察部分。激活超声造影(CEUS)模式，选择适当的区域，保持探头稳定，清晰显示病灶，中场和后场增益适当降低。将SonoVue与5 mL生理盐水混合后，通过肘静脉抽出4.8 mL推注，并用5 mL生理盐水冲管，同时激活CLIP和START/TIMER按钮。动态观察记录血管造影的整个过程，绘制病变的增强图像，并使用时间-信号强度曲线(TIC)分析软件确定峰强度(PI)、达峰时间(TTP)、斜率(OR)和曲线下面积(AUC)。

良性：均匀增强、增强扫描边界清晰或欠清晰、无径线扩大、边缘无蟹足样或放射状增强，满足以上特点BI-RADS 2级及3级保持不变，而4～5级可降至3级；恶性：高增强、增强不均匀、可见部分充盈缺损、增强扫描后径线扩大、边缘增强呈蟹足状或放射状，满足2条及以上者且原BI-RADS 2级和3级升至4A级；4级及5级保持不变[7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

110例患者中，经病理确诊恶性病变87例，良性病变23例。恶性病变中浸润性导管癌59例，导管内癌20例，浸润性小叶癌5例，黏液癌3例；良性病变中乳腺腺病12例，乳腺炎症5例，导管内乳头状瘤4例，不典型导管增生2例。

2.2 良恶性病变钼靶影像表现比较

恶性病变钼靶表现钙化、结构不对称或紊乱、不规则高密度的比例明显高于良性病变(P<0.05)，见表1。

表1 良恶性病变钼靶影像表现比较

2.3 良恶性病变超声造影影像表现比较

恶性病变超声造影表现高增强、不均匀增强、造影剂快进慢退、增强后扩大比例以及达峰时间明显高于良性病变(P<0.05)，而平均强度明显低于良性病变(P<0.05)，见表2。

表2 良恶性病变超声造影影像表现比较

2.4 钼靶、超声造影诊断良恶性病变的价值

超声造影诊断良恶性病变的灵敏性、准确率和阴性预测值明显高于钼靶检查(P<0.05)；超声造影和钼靶检查诊断良恶性病变的特异性和阳性预测值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 钼靶、超声造影诊断良恶性病变的价值

2.5 典型病例

某女性患者，42岁，乳腺浸润性导管癌，乳腺钼靶显示不规则高密度影，边缘可见毛刺影和砂砾样钙化，见图1a，超声造影显示不均匀增强，造影后边界不清，范围扩大，见图1b，病理检查图见图1c。

图1 某患者影像病理图

3 讨论

NMLE病变的定义来自MRI BI-RADS，在超声和钼靶的BI-RADS词汇中没有NMLE或非肿块样病变的概念。NMLE病变没有结节或肿块形态，是一种弥漫性病变，在超声图像上病灶显示不明显，这增加了乳腺癌诊断的难度。临床检查中，及时检查病灶的血流灌注状况，确定患者病灶的良恶性，为以后的治疗提供有效的方法，提高疗效具有重要意义[8]。当前NMLE病变的临床诊断包括钼靶、对比增强超声、MRI等。其中，MRI检查费用昂贵且大多数患者不首选[9]。

钼靶对腺体层内的结构和微钙化敏感，可以通过观察结节、毛刺、钙化和皮肤形态变化来初步筛查乳腺癌，避免不必要的活检和其他影像检查，是乳腺病变成像的首选检查方法[10]。钼靶检测下，NMLE病变的征象为结构不对称、不规则高密度、结构紊乱和钙化[11]。本次研究中恶性病变钼靶表现钙化、结构不对称或紊乱、不规则高密度的比例明显高于良性病变，但钼靶检查诊断良恶性病变的灵敏性和准确率明显低于超声造影诊断，主要是因为致密的组织会影响钼靶X线的诊断结果，另外操作和分析差异也会对鉴别诊断造成影响。

CEUS具有高空间和时间分辨率，作为一种可以动态实时观察所研究脏器、NMLE病变循环状态的影像学检查方法，为微循环的可视化提供了很好的机会[12]。CEUS是利用血液中的气体微泡在声场内所产生的强烈的背向散射及其非线性特征来获得对比增强图像[13]。CEUS通过静脉注射微泡造影剂并实时观察病变和周围组织微循环灌注信息来评估良性和恶性病变，可以确定器官内造影剂的扩散模式和实时定量，克服彩色多普勒技术无法检测低流速、低流量血管的缺点，观察肿瘤组织中的新血管有助于鉴别乳腺良恶性病变[14-16]。目前，关于CEUS在非肿块乳腺良恶性病变评估中价值的报道相对较少。本次研究结果显示，110例患者中恶性病变患者以浸润性导管癌、导管内癌为主，良性病变患者主要表现为乳腺增生和乳腺炎性病变。因为这些良性和恶性病变没有典型的肿块形态，所以常规超声图像的灰度差异并不明显。另外，一些超声医师对这种病变的体征还不够了解，有时仅依靠多普勒血流和微钙化进行评估，准确性和特异性低。恶性病变超声造影表现高增强、不均匀增强、造影剂快进慢退、增强后扩大比例以及达峰时间明显高于良性病变，而平均强度明显低于良性病变。分析原因可能是恶性肿瘤的内部微环境改变，血管生长因子分泌增多，肿瘤内部毛细血管网络异常导致灌注强度增强，新血管生成和异质性程度加大，营养物质供应不足，内部出现坏死，存在不均匀性缺血，造影剂分布不均匀，出现超声检查的不均匀增强，使得平均强度可能下降。

临床上很少有对钼靶、超声造影技术这两种方法在乳腺NMLE患者良恶性病变诊断中的应用进行对比分析的研究[19,20]。本研究通过对比研究两种影像学诊断方法，发现钼靶的灵敏度较低，容易出现漏诊的情况。但是，这两种检查方法在钙化信息的鉴别诊断和血流的鉴别诊断过程中具有很高的临床价值。

综上所述，相比较乳腺钼靶，超声造影在鉴别NMLE良恶性病变中的价值较高，值得临床使用。