基于“玄府理论”论治视网膜静脉阻塞

李婷，段俊国,,3，向圣锦,4，蒋嫒明

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是视网膜血管疾病导致视力下降的第二大常见原因，仅次于糖尿病视网膜病变，其患病率与年龄的增长呈正相关，但无明显性别差异。2015 年，全球30～89 岁人群中RVO 患病率为0.77%大约2,806 万人；在中国，40 岁及以上人群的10 年发病率为1.9%[1]。据统计，大约有25%的视网膜中央静脉阻塞患者可发展成虹膜新生血管，偶有患者会发展成视网膜新生血管[2]，预后极差。“玄府理论”作为中医几千年来传承发展至今的一个重要的理论学说，近年来在中医眼科疾病的认识及诊疗中越来越受到重视。同时，部分学者在深入探索“玄府理论”本质的同时，将玄府与现代医学微观结构相联系，为临床疾病的诊疗提供了新思路，尤其是在眼科疾病的论治中起到了指导性作用。本文通过对“玄府理论”与RVO 之间关联性的探讨，以期为中医在RVO 的临床防治中贡献出更多的理论支持。

1 中西医对RVO 的认识

RVO 是指由于各种原因引起视网膜静脉系统的血循环发生障碍，导致相应区域视网膜出血、渗出及水肿的一种视网膜血管性疾病。若继发黄斑水肿，可导致严重的视力损害甚至丧失；视网膜进一步缺血、缺氧可导致视网膜和虹膜新生血管形成[3]。有关RVO 的病理机制尚无确切的论述，致病因素复杂多样，目前大多认为主要与各种原因导致的血流动力学改变、血管壁退行性改变和血液流变学改变有关[4]。

RVO 并无确切对应的中医病名，根据其发病急、外眼正常而视力急剧下降，甚至失明的特点归属于中医学“络损暴盲”“视瞻昏渺”范畴[5]，是因眼底脉络瘀阻导致血溢脉外而遮蔽神光，终致视力下降的眼病[6]。《证治准绳·杂病·七窍门》[7]首次提出“暴盲”：“外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也”；并就“络损暴盲”的病因病机指出：“乃否塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣好燥腻，及久患热病痰火人，得之则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。”同样首次提出“视瞻昏渺”，谓其“视瞻昏渺者，谓目内外别无证候,但自视昏渺,蒙昧不清也。有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者，致害不一，……有伤目中气血精液脉络也。”“气塞火壅，络不和畅而光涩”。在此基础上，现代医家认为RVO 的病因病机可归纳为情志郁结，肝郁气滞或嗜食肥甘厚味，痰热内结而致血脉瘀滞，血溢脉外的实证和肝肾亏虚，阴虚阳亢，气血逆乱以致血不循经，溢于目内的因虚致实证。基本病机为脉络瘀阻、血溢脉外，瘀血阻络贯穿于本病全程。

2 玄府理论及其在眼科的发展

“玄府”之名最早见于《黄帝内经》。《灵枢·小针解篇》[8]载：“玄府者，汗孔也。”《素问·调经论》[9]云：“玄府不通，卫气不得泄越。”指出玄府及汗孔，具有泄越卫气的功能。至金元时期，刘完素《素问玄机原病式》[10]曰：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气升降出入运行之道路门户也。”认为玄府不单指汗孔，其分布于人体周身各脏腑、组织甚至骨髓等精细之处，并用以气液血脉、营卫精神升降出入的结构。《素问玄机原病式》[10]亦有云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识能为用者，皆由升降出入之通利也；有所闭塞者，则不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋萎，骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁、玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也。”指出热气怫郁而致玄府郁闭是多种疾病的病机。王明杰[11]就此归纳出玄府具有分布广泛、结构微细、贵开忌阖3 个特性。

随着后世医家对玄府学说的深入认识，其应用范围进一步扩大。陈达夫在《中医眼科六经法要》[12]中对“肝气通于目，目和则能辩五色”解释道：“如果肝经的玄府畅通，肝气即能上升，肝气上升则目中即有主宰，五脏之精各展其用，就能分辨五色。”结合脏腑经络学说，对目病与玄府的关系有了创新性认识。《中国医学百科全书·中医眼科学》[13]将眼科玄府论述为：“玄府，又称元府。眼科玄府为精、气、血等升降出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝”。玄府的分布及功能特点与脉络作为气血津液运行的通路极为相似，如《灵枢·邪气脏腑病形》[8]言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”《审视瑶函》[14]曰：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目，而为光明。如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。”指出脉道孔窍瘀塞，则五脏六腑之精华不能上承于目。可以看出，脉络与眼科玄府的概念相吻合。因此，脉络瘀阻、玄府郁闭，皆可导致目不能视。

3 玄府理论与RVO 的相关性

3.1 玄府理论与RVO 病理机制的相关性

现代医学认为，由于血管壁退行性变、血液流变学改变、眼压、动脉硬化、外伤等各种原因导致视网膜静脉循环阻滞，使血管局部缺血缺氧或血管壁本身发生病变，血管壁通透性增加，出现视网膜出血、渗出等。中医学认为，玄府以通为用，RVO 前期因情志郁结或饮食偏嗜，致气滞、瘀血、痰湿等实邪瘀滞于血脉而郁阻玄府，或因外伤损伤、机械挤压等使玄府不通，脉道瘀阻，玄府失用，导致脉道内的气血、津液不能循经正常运行而溢于脉外。庞氏“目病多郁论”认为，RVO 的发病多与气郁、热郁、血瘀三者有关：肝气郁结，致玄府失于通利，气血失运，瘀滞脉内而溢出脉外；火热之邪、内生虚热等热邪鼓动血液溢于脉外；气虚、气滞、阳虚、外伤、瘀血等使血流变缓而致瘀，气机升降出入无序，玄府闭塞而目失所养[15]。这些RVO 的中医发病机制与西医RVO 早期病理机制不谋而合。

RVO 早期形成的瘀血既是病理产物，也是致病因素。随病程进展，血脉瘀滞进一步加重，玄府完全闭阻，离经之血亦成瘀，此时主要以脉道内外的瘀血为病。《血证论·吐血》[16]曰：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”血与津液在运行输布过程中相辅相成，即“水与血原并行而不悖”[16]。津液与气血并行于脉外，停聚成湿，发为水肿。如同西医认为RVO 早期血栓形成后，血管内皮细胞间的连接破坏，产生多种血栓型组织因子，又加速血栓的形成[17]，使循环障碍进一步加重，此时陈旧性瘀血与新鲜出血并存，发生水肿。至RVO 后期，病程日久，干血不去，新血不生，则气血亏虚，又因津血同源，最终导致肝肾阴虚。玄府当以开阖有度为用，若因血虚、气虚、阴虚等使血脉虚损，目中玄府失于濡养，使其开阖失度，则玄府闭塞失用。因此，RVO 不论处于病程的哪一阶段或病机的虚实，均以玄府郁闭失用为基本病机。

3.2 玄府理论与RVO 临床表现的相关性

玄府闭塞而络脉运行受阻，即表现为相应的血脉迂曲、扩张。清末周学海在《形色外诊简摩》[18]中言：“上言舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也。”将玄府与细络相联系。也有现代学者提出玄府可能属中医学的一种细络系统，与现代医学微循环理论有共通之处[19]。

玄府以开阖有度为用，玄府结构及开阖功能受损，则血脉内气血、津液不能正常循行而溢于脉外，表现为出血、渗出及水肿，瘀血、痰饮滞于血脉内外，玄府郁闭，神光不能发越而盲。而从现代医学的角度来讲，无论是视网膜内血管本身还是血视网膜屏障，乃至整个视网膜，其基本结构基础均为细胞，视网膜的出血、渗出、水肿均与细胞的分布结构及其连接间隙的破坏有关，这亦与玄府微细性、腔隙性的结构特点以及信息、物质交流的功能特点[20]相似。就此，常富业等[21]早先提出了关于“玄府-细胞间隙假说”的论述。

4 以“开通玄府”为治则治疗RVO

RVO 的治疗需根据患者的病程特点结合八纲辨证分期论治，基于其脉络瘀滞，玄府郁闭的基本病机特点，活血化瘀以开通玄府的治则贯穿病程始终，玄府通利，气血津液运行畅达而助视精明。

RVO 根据其病程的长短，临床可分为初期（活动性出血期，病程＜15 d）、中期（瘀血期，病程15～60 d）、晚期（病程＞60 d）[22]。初期以出血为主，止血为第一要务，可予以生蒲黄汤加减凉血止血，但需辅以三七、葛根等活血之品以防止血留瘀而进一步瘀阻玄府。中期以血脉内外的瘀血为主，并出现水肿、渗出等，如《血证论》[17]所言：“血积既久，亦能化痰”，治疗可予血府逐瘀汤加减合祛痰利水药物，使瘀散痰化而脉络玄府通利。晚期病久伤正，以气虚为主者，方选补阳还五汤加减补虚祛瘀以通玄府；以肝肾阴亏为主者，可予杞菊地黄汤等补益肝肾的方药扶正明目。

在分期论治的基础上结合辨证分型论治，因于气滞郁闭玄府者，合以行气活血以通玄府；痰湿阻络者，燥湿化痰利水以通玄府；阴虚阳亢者，滋阴潜阳以止血，使血脉循经；气虚而玄府失养、血脉瘀滞者，则益气补虚活血使玄府得养，传输精微上注于目。张风梅[23]认为该病以“气火痰瘀闭阻肝窍”为基本病机，将其分为气滞血瘀、瘀热互结、痰凝血瘀、瘀阻络虚4 个证型进行辨证论治，但无论何种证型，治疗的目的均为祛邪通络、通利肝窍以明目。韦企平[24]则认为RVO 应从痰瘀论治，痰瘀同治，祛痰化瘀消肿法贯穿其中,可以苓桂术甘汤为主方加减治疗。

近年来，随着中药药理学研究的不断发展，对部分活血化瘀类的中药进行药理研究发现该类药物或其提取物可通过改善血流动力学、血液流变学及抗血小板、抗血栓、改善微循环作用，起到通利玄府的作用[25]。如银杏叶具有活血化瘀,通络止痛之功效，银杏叶提取物有抗血小板聚集、减轻炎症反应的作用；苦碟子注射液为抱茎苦荬菜的全草提取物，具有抑制血小板聚集、抑制血栓形成、扩张血管等药理作用[26]；三七总皂苷为中药三七的主要成分，可通过改善内皮功能、降低血液黏度、抑制血小板活化和聚集的作用预防血栓形成[27]。治疗RVO 时，选用活血化瘀类中药贯穿始终，以达到改善微循环、玄府通利的目的。

5 病案举隅

罗某，中年女性。2018 年2 月13 日因“左眼视力下降9 个月，加重9 d”就诊。9 个月前患者出现左眼视物模糊，院外诊断“左眼视网膜中央静脉阻塞”，先后予康柏西普注射液玻璃体腔内注射6 次、视网膜激光光凝术2 次、曲安奈德球后注射1 次治疗，疗效欠佳。9 d 前患者自觉左眼视力下降加重，伴眼前点絮状阴影飘动，遂来就诊。眼科专科检查：右眼视力1.0，左眼视力0.04（矫正无提高）。双眼眼前节、右眼眼底（-）。散瞳后眼底照相示：左眼视盘水肿，视网膜静脉迂曲、扩张，视盘周围及周边部大量放射状、火焰状出血（图1A）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，层间可见囊样暗腔，中心凹隆起（图1B）。患者平素头身困重，胸闷、食少、口苦；舌质暗、苔白腻，脉弦滑。既往脑梗死、高脂血症病史。西医诊断：左眼视网膜中央静脉阻塞；中医诊断：左眼络损暴盲（痰瘀阻络，玄府郁闭证）。治疗上采取活血止血、祛痰利水之法，方予生蒲黄汤合五苓散加减（生蒲黄15 g、墨旱莲15 g、白茅根15 g、益母草15 g、仙鹤草15 g、泽兰15 g、茯苓50 g、麸炒白术20 g、薏苡仁30 g、盐车前子包煎15 g、陈皮15 g、赤小豆50 g、牡蛎20 g、甘草5 g），30 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次温服。

二诊：2018 年5 月29 日。左眼视力维持在0.04。免散瞳超广角眼底成像显示：左眼视盘周围出血较前明显减少（图1C）。但患者近日自觉四肢乏力，痰多，口干不欲饮，舌质暗，苔白腻，脉沉滑。治疗上采取燥湿化痰、散结消肿之法，方予二陈汤加减（陈皮15 g、法半夏10 g、茯苓50 g、生黄芪20 g、山楂15 g、炒白扁豆20 g、牡蛎40 g、夏枯草15 g、煅瓦楞子20 g、赤小豆50 g、桂枝15 g、当归尾10 g、芡实15 g、甘草5 g），30 剂，用法同前。

三诊：2019 年1 月15 日。诉左眼视物模糊较前有所好转，左眼视力0.08。散瞳后眼底照相示，左眼视乳头色淡红，边界清，视网膜出血较前大部分吸收（图1D）。黄斑OCT 示，左眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离较前减轻，中心凹隆起度降低（图1E）。

图1 罗某治疗前后左眼眼底照片及OCT 图像。1A 治疗前眼底照片 可见视盘水肿，视网膜静脉迂曲、扩张，视盘周围及周边部大量放射状、火焰状出血；1B 治疗前OCT 图像 黄斑区视网膜神经上皮层脱离，层间囊样暗腔，中心凹隆起；1C 二诊眼底照片 可见视网膜出血部分较前吸收；1D 三诊眼底照片 可见视盘水肿消退，视网膜出血大部分吸收；1E 三诊OCT 图像 黄斑水肿吸收明显

按语：该患者诊断明确，病程长，就诊时仍可见大量视网膜出血，且伴有黄斑水肿，治以活血止血、祛痰利水，使脉络玄府通利，精血、津液循经而行。二诊时视网膜出血吸收较为明显，仍有舌质暗，苔白腻，脉沉滑等痰湿之象，正气尚不虚，遂以燥湿化痰、散结消肿之法，祛痰湿之郁结，以加强祛郁通玄之功，玄府通利，神光得以发越上承。三诊时眼底出血及黄斑水肿均得到明显改善。在该病例的治疗中，以“玄府理论”为指导，将开通玄府的治法贯彻始终，其疗效可观。

6 小结

近年来，“玄府理论” 在眼科疾病的诊疗中发挥了重要的指导性作用，为RVO 的治疗提供了重要的理论基础。RVO 的基本病机为脉络瘀滞，玄府郁闭。治疗上，采用分期论治结合辨证分型论治，以“开通玄府”为核心治则，将活血化瘀贯穿始终，应用凉血止血、理气活血、祛痰利水、补益肝肾、通络补虚等药物，使目中玄府得以通利，气血津液、五脏六腑之精华上注于目。目前，有大量与“玄府理论”相关的研究和结构假说，但对于玄府的具体结构尚无统一的认识，因此在发病和治疗机理上尚不完全清楚。相信未来随着玄府理论的逐渐发展，对玄府的认识将更加完善统一，并将更加广泛的运用于更多疾病的治疗。