3D玻璃体超声成像结合宫腔镜检查在瘢痕妊娠中的应用

郭婧 孙亚楠 纪月华 杨波 邵娟 苗蕊 史建萍 陈琳

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，又称子宫切口瘢痕妊娠，简称瘢痕妊娠，指的是受精卵着床位置在剖宫产瘢痕处，是一种较少见的异位妊娠[1]，是剖宫产术远期较常见的并发症之一。随着剖宫产率的逐年上升，我国二胎政策实施，CSP的发病率逐年增加，随着诊断技术的提高，CSP诊断率也随之上升[2]。CSP仅限于妊娠早期，但因其早期症状不明显，常误诊为不全流产、宫颈妊娠、子宫动静脉瘘、妊娠滋养细胞肿瘤等，到妊娠中晚期，CSP还可以导致前置胎盘、胎盘植入、形成凶险性前置胎盘等，最终引起大出血或切除子宫用以挽救患者生命[3]。经阴道二维超声是最常见的诊断方法[4]，但其临床诊断率较低，较易造成漏诊、误诊而延误治疗，因此临床上迫切需要新的办法用以早期确诊并治疗CSP。近年来，国内外越来越提倡联合治疗，既可早期明确诊断，又能进行分诊治疗[5,6]，确诊同时可以早期有效的清除妊娠组织，既可预防大出血风险，又可保留患者生育力，最终提高生存治疗。本研究对我院近年来收治的CSP患者，采用了3D玻璃体超声成像技术进行CSP患者的初诊，引入量化参数血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)进行测量评估，使得评估更为准确，不能明确是否合并胎盘植入的需进一步进行宫腔镜检查术。本研究表明二者结合可极大的提高临床诊断率，降低误诊率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2020年1月于中国人民解放军联勤保障部队第九八○医院就诊，且明确要求终止妊娠患者230例。其中130例CSP患者为观察组，年龄27～44岁，平均年龄(31.4±4.3)岁；停经时间42～110 d，平均(48.1±5.3)d；距离上次剖宫产时间9～242个月，平均(31.0±1.5)个月。100例瘢痕子宫合并宫内妊娠患者为对照组，年龄24～37岁，平均年龄(30.2±3.5)岁；停经时间37～120 d，平均(44.1±6.7)d；距离上次剖宫产时间6～192个月，平均(29±2.30个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①既往有子宫下段剖宫产术患者，此次再次妊娠者，伴(不伴)临床症状，如出血，下腹坠痛等，此次要求终止妊娠；②有明确停经时间；③人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查阳性。

1.2.2 排除标准：①既往合并心肝肾等脏器严重功能不全者；②长期口服阿司匹林患者；③既往有严重外伤史或多次手术史；④宫颈妊娠、不全流产、可疑滋养细胞疾病；⑤既往有重大精神疾病患者，不能配合检查或手术患者。

1.3 观察指标及方法 仪器采用GE Voluson E8多普勒超声诊断仪，阴道探头采用RIC5-9D。Vocal软件的球体体积以自动测量模式进行测量VI、FI、VFI，2组患者均留取术前术后3D玻璃体超声成像图，评估孕囊大小、留取血流信号图。观察组患者行宫腔镜检查术，观察宫腔、宫颈的形态，进一步排除宫颈妊娠。记录血清β-HCG值。进行超声检查，常规检查孕妇子宫、卵巢、直肠窝、盆腔部位有无异常，需2位以上具有多年超声工作经验的医师分别在二维超声检查下进行图像的分析和分组。观察组患者进一步细分为A组和B组。A组为瘢痕妊娠瘢痕妊娠Ⅰ型和普通瘢痕妊娠Ⅱ型；B组高度怀疑为瘢痕妊娠Ⅱ型伴胎盘植入，Ⅲ型。

1.4 诊断标准

1.4.1 超声诊断瘢痕妊娠标准[7]：①子宫腔和宫颈管未见孕囊；②在宫颈峡部前壁存在孕囊或胎盘组织发育，并与子宫内膜腔和(或)输卵管分离，可见原始心管搏动或仅为混合回声包块；③子宫前壁的不连续性，在子宫的矢状面上显示穿过羊膜囊；④膀胱或混合包块与膀胱之间缺乏或减少正常的子宫肌层，且距离<5 mm；⑤在彩色多普勒成像中显示围绕着孕囊的高速低阻型的血流信号。

1.4.2 临床诊断标准：①患者有剖宫产史，β-HCG阳性；②超声或术中、术后镜下诊断结果为瘢痕妊娠，可见妊娠囊或混合型包块位于子宫瘢痕处；③术后病理可以绒毛组织或滋养细胞。

1.5 治疗方法 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，将阴道超声探头置入患者后穹窿处进行多切面观察。(1)对照组：行单纯人工流产术。(2)观察组：①A组：行超声介导下瘢痕妊娠部位局部注射用甲氨蝶呤(MTX)灭活妊娠组织活性+宫腔镜下清宫术。对于瘢痕妊娠区分Ⅱ型伴胎盘植入、Ⅲ型诊断困难的，直接加做宫腔镜检查术，随后再次进行分组。②B组：门诊转住院治疗，根据术中情况决定具体手术方式。对于瘢痕妊娠Ⅱ型伴胎盘植入的，我院采用的是宫腔镜下清宫术+必要时子宫动脉栓塞术，瘢痕妊娠Ⅲ型的则直接行宫腹腔镜联合术。

2 结果

2.1 2组患者术前VI、FI、VFI、β-HCG比较 观察组中的VI、FI、VFI均明显高于对照组(P<0.05)，β-HCG无明显差异(P>0.05)。见图1，表2。

表2 2组患者术前VI、FI、VFI、β-HCG比较

图1 3D玻璃体超声成像及传统二维超声比较图

2.2 2组患者术后VI、FI、VFI、β-HCG比较 观察组患者中的VI、FI、VFI、β-HCG与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VI、FI、VFI、β-HCG比较

2.3 诊断一致性比较 3D玻璃体超声成像结合宫腔镜检查术，二者联合诊断敏感度、特异度、准确率均高于单纯3D玻璃体成像技术、二维超声检查，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3D玻璃体成像结合宫腔镜检查同单纯3D玻璃体超声、二维超声诊断一致性比较 %

3 讨论

本研究重点探讨3D玻璃体超声成像技术，同时结合宫腔镜检查术在瘢痕妊娠中的应用，目前国内外相关报道文献较少，多见个案报道或小样本报道。瘢痕妊娠，由Larsen等[8]在1978年首次提出，自1985年正式报道之后，该病发病率逐年上升。一方面，是因为部分社会因素，使得剖宫产率不断增长；另一方面，是由于检测技术的不断提高和完善，使瘢痕妊娠的检出率明显增高。Jurkovic等[9,10]研究发现，瘢痕妊娠发病率为1∶2 226～1∶1 800,在异位妊娠中占6%左右。瘢痕妊娠发病机制尚不明确。多数研究认为常见原因如下：(1)创伤学说[11]：手术损伤子宫内膜基底层及子宫肌层，破坏二者连续性结构，导致缺损形成，再次妊娠时，受精卵由此着床甚至浸润肌层；(2)术后各种原因，如感染、肥胖等导致子宫切口愈合不良；(3)多次剖宫产史使得子宫瘢痕面积增加，缝合技术不熟练；(4)多次宫腔不当操作史。虽然其发病机制尚未明确，但常规认为，一旦发现瘢痕妊娠应立即终止，以免进一步发生大出血、胎盘植入、子宫破裂等严重并发症，最终影响患者生育力。关于瘢痕妊娠的分型目前尚无统一标准，2016年8月，中华医学会妇产科学分会计划生育委员会专家共识：常规分为3型：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；Ⅱ型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔，伴/不伴胎盘植入；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫肌层并向膀胱方向外凸。

CSP患者多数无临床症状，最常见的为少量阴道出血，伴/不伴腹痛，小部分患者无妊娠表现。目前临床上常用的阴道二维超声诊断和血清β-HCG水平测定CSP，主要依赖孕囊与瘢痕的关系来诊断CSP，敏感度可达80%，临床诊断符合率仅为60%左右[12]。但在本研究中，β-HCG在观察组和对照组无明显差异，因此不能作为诊断瘢痕妊娠的参考依据，只能作为判断疗效和评价预后的指标。对于超声无法明确诊断的可以联合核磁共振(MRI)检查，MRI能显示妊娠组织与周围器官的位置关系，但其检查费用较高，耗时较长，无法作为首选治疗。随着检查技术的提高，3D玻璃体成像技术目前已小范围应用于临床诊断CSP，作为一种定性加定量相结合的诊断方法,3D玻璃体超声成像基于二维图像重建，不仅能从整体上评估病变部位的子宫血管的形成，同时可以不受超声波角度的影响，检测到低血流病变。因既往研究中，微血管密度是判断血管生成，血运是否丰富的“金标准”，但因其选择部位较单一，不够全面[13]，不能作为定量指标。因此，在3D玻璃体超声成像技术中，我们引入了通过引入量化参数VI、FI、VFI，使得评估更为准确。VI代表所测量感兴趣区域内的血管数,FI代表所测量感兴趣域内的三维扫描时间内血流强度; VFI 代表所测量感兴趣区或域内的血流和血管化的总和，因三者能够全面反映组织整体血管信息，所以在一定程度上比单纯测量微血管密度更具优势。既往多用于肿瘤测量中，能很好的反应肿瘤大小，血运、侵犯周围组织深度和宽度，而3D超声成像技术用于瘢痕妊娠中较少见，多为个案报道或小样本报道，但体内及体外研究中结果均令人满意[14,15]。宫腔镜检查术作为一种更为安全有效的检查方式，能直观的判断子宫内孕囊的位置，妊娠组织肌层肉眼浸润深度、是否存在瘢痕憩室及其大小，孕囊与瘢痕憩室的关系，鉴别宫颈妊娠等。对于3D玻璃体超声成像下，对是否为瘢痕妊娠Ⅱ型伴胎盘植入、瘢痕妊娠Ⅲ型的患者，可直接进行宫腔镜下检查术。宫腔镜手术可直观观察到整个宫腔的情况，检查过程中能清楚的识别妊娠囊种 植的部位及其周围血管的分布情况。在瘢痕妊娠部位注射甲氨蝶呤灭活胚胎活性后，3D玻璃体超声成像结合宫腔镜，可以有效的对CSP进行早期分型和诊断治疗，集合宫腔镜下清宫术还能对孕囊进行精准清除，有效的减少二次清宫率、子宫穿孔概率，术中出血量。

本研究中发现，血管化指数、血流指数、血管化血流指数，在术前瘢痕妊娠患者中明显高于对照组，而β-HCG无明显差异，同时观察组中可见明显丰富血流信号，不仅表明进一步表明3D玻璃体成像不但可以显示血管在瘢痕妊娠组织中的走形、分布密度提供定性依据，同时可以依据上述指标提供定量参数，相比较以往单纯二维或三维超声，半定量的特点，可以早期对瘢痕妊娠的分型作出诊断，避免因误诊而引起的大出血、二次清宫风险；同时，该方法对超声医生的操作技巧较以往传统二维超声操作，无特殊要求，因此较易在基层医院进行普及。而本研究中同样发现，而β-HCG水平高低对于瘢痕妊娠的诊断无明显诊断依据，仅可提示胚胎活性，为临床早期灭活胚胎活性，减少出血提供指导。在对临床结局的统计得出，3D玻璃体超声成像结合宫腔镜检查术，二者联合诊断敏感度、特异度、准确率均高于单纯3D玻璃体成像技术、二维超声检查，说明结合宫腔镜，可以极大的提高临床诊断率，如明确CSPI及CSP普通Ⅱ型，可直接在门诊进行宫腔镜下清宫术，从而减少住院天数及患者经济负担。如确诊分型为CSPⅡ型伴胎盘植入、CSPⅢ型则可直接进行宫腹腔镜联合手术，从而减少患者副损伤，降低患者术前等待时间。参与研究的患者均治疗成功，所以3D玻璃体超声成像技术结合宫腔镜检查术，可以很大程度上对临床早期诊断和治疗方式提供主要的影像学依据，同时为临床医生初始评估患者预后风险提供一定的参考信息。因本研究开展时间较短，病例数累积仍偏少，后续应进一步加大病例累积，同时对术中情况做综合比较。

综上所述，3D玻璃体超声成像技术结合宫腔镜检查术是一种定量及定性相结合的检查和治疗手段，临床诊断符合率较高，有助于临床选择合适的治疗方案，降低不良妊娠结局。