通腑解毒汤联合中药保留灌肠及乌司他丁治疗重症急性胰腺炎疗效及对CRP、HMGB1、SOD的影响

刘妍君

(菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

重症急性胰腺炎(SAP)是临床极为常见的急危重症，起病急、发展快、病情凶险，在病变早期即可出现全身性炎症反应综合征和(或)多器官功能障碍综合征，病死率高，此前资料显示，SAP在急性胰腺炎中可占5%～10%，排到临床常见急腹症的第3～5位，病死率则高达30%～50%[1-2]。SAP发病是多种因素使胰酶激活所致，具体致病因素较多，临床表现复杂多变，这为临床治疗增加了很大难度[3]。80年代前，多数学者主张采取手术方式对SAP进行治疗，但效果并不理想，甚至会一定程度上增加病死率。目前临床多根据患者自身状况采取个体化非手术治疗，随着医学技术和治疗药物的不断革新，病死率逐渐下降，但仍不满意。经过不断的研究和临床经验总结发现，SAP患者给予中西医综合疗法能更有效地减少并发症及降低病死率。本研究观察了通腑解毒汤、中药保留灌肠以及乌司他丁联合治疗SAP患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 经临床常规、影像学、实验室等检查，符合《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》[4]关于SAP诊断标准，中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[5]符合腑实热结证；患者年龄18～65岁；单器官或多器官持续性(>48 h)功能障碍；因手术、药物等所致胰腺炎；发病至入院时间不超过72 h；近期无影响研究结果药物应用史；无研究治疗禁忌证；依从性好，能配合完成研究；患者及家属知情同意研究，签署知情同意书。

1.2排除标准 精神系统异常者；诊断不明确者；语言、认知功能异常，沟通障碍者；多系统原发性疾病者；过敏体质者；肠道功能障碍者；治疗过程中发生胃潴留者；明确手术指征者；胰腺或胆管疑似恶性病变者；上消化道出血者。

1.3一般资料 在遵守《赫尔辛基宣言》伦理要求下，参考上述标准共选取2018年7月—2019年12月在菏泽市中医医院治疗的SAP患者82例。将患者随机分为2组：对照组男24例，女17例；年龄30～54(43.2±2.1)岁；发病至入院时间4～45(20.5±4.4)h；体质指数(BMI)21.6～25.5(23.3±0.7)kg/m2。观察组男25例，女16例；年龄29～56(43.4±1.8)岁；发病至入院时间4～43(20.7±4.7)h；BMI 21.7～25.6(23.5±0.2)kg/m2。2组患者性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 2组患者均采取相应的补液、抗感染、镇痛、营养支持等常规治疗。

1.4.1对照组 患者给予乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134)10万IU溶于生理盐水250 mL中静脉滴注，2次/d,连续治疗3 d后改为1次/d，10 d为1个疗程。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上应用通腑解毒汤联合中药保留灌肠法治疗。通腑解毒汤组方：蒲公英30 g、枳实15 g、连翘10 g、厚朴10 g、炒莱菔子20 g、黄芩15 g、白芍15 g、柴胡15 g、鱼腥草20 g、延胡索12 g、青木香10 g、山栀子10 g、炙甘草6 g、大黄15 g(后下)、芒硝10 g(冲服)。冷水浸泡30 min后常规煎煮，第一遍煎煮所得药汁100 mL分早晚2次胃管灌注；再次煎煮所得药汁100 mL,于每晚睡前加热至37 ℃注入直肠，注入完成后嘱患者平卧，臀部抬高维持30 min，尽可能吸收灌肠液。连续治疗10 d。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 临床痊愈：主要症状、体征消失，各项检查正常，胰腺形态恢复，疗效指数≥95%；显效：主要症状、体征以明显改善，各项检查基本恢复正常，疗效指数70%～95%；有效：主要症状、体征有所缓解，各项检查有所好转，疗效指数30%～70%；无效：主要症状、体征、各项检查均无明显变化，疗效指数不足30%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。疗效指数计算参考《胃肠疾病中医症状评分表》[6]：(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%。

1.5.2恢复情况 记录2组患者治疗后腹痛腹胀缓解时间、胃肠道功能恢复时间、自行排便时间、肠鸣音恢复时间、住院时间。

1.5.3实验室指标 分别抽取患者治疗前后空腹静脉血3 mL，高速离心处理后分离血清于-80 ℃环境保存，应用酶联免疫吸附法、黄嘌呤氧化酶法、免疫透射比浊法分别检测高迁移率族蛋白-1(HMGB1)、超氧化物歧化酶(SOD)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.5.4APACHEⅡ评分 比较2组患者治疗前后APACHEⅡ评分，总分越高病变程度越严重。

1.5.5胃肠道功能评分 应用胃肠道症状评定量表(GSRS)对2组患者治疗前后胃肠功能进行评估，评分16～112分，分数越高则说明胃肠道功能越差。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组治疗后总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组重症急性胰腺炎患者治疗10 d后疗效比较 例(%)

2.2临床恢复情况 观察组腹痛腹胀缓解时间、胃肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、自行排便时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组重症急性胰腺炎患者治疗后临床恢复情况比较

2.3实验室指标 治疗前2组CRP、HMGB1、SOD水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组CRP、HMGB1水平均明显下降(P均<0.05)，SOD水平均明显升高(P均<0.05)，观察组以上各指标变化幅度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组重症急性胰腺炎患者治疗前后实验室指标水平比较

2.4GSRS及APACHEⅡ评分 治疗前2组GSRS、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组GSRS评分和APACHEⅡ评分均明显下降(P均<0.05)，观察组各评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组重症急性胰腺炎患者治疗前后GSRS评分及APACHEⅡ评分比较分)

3 讨 论

SAP的发生是在酒精、感染、梗阻等多种因素共同作用下相互影响而致，同时伴随全身性炎症反应，这也是导致其病死率居高不下的主要原因之一[7]。为更好地评估病变发展状态以及治疗效果，相关的实验室检测显得尤为重要。CRP是多种炎性反应过程中重要的启动因子，其水平升高提示相关组织急性损伤，通过对SAP患者血清CRP水平的检测可客观反映胰腺组织内炎症严重程度[8]；HMGB1属于晚期炎性介质，能够通过一系列传导途径增强炎症反应，甚至能导致炎症失控迁移，同时HMGB1还能与其他炎性介质叠加作用促进炎性因子分泌，而炎性因子的增加又能促进HMGB1分泌，形成一个正反馈环路，促进SAP的发展[9]。无论何种原因引起的SAP，均包含一个共同的重要环节即氧自由基所致胰腺损伤，氧自由基作为重要的炎症介质，在SAP发生过程中发挥重要作用，而SOD活性的改变则对氧自由基有绝对性影响，SOD活性增加能够抑制氧自由基生成，缓解由此所致胰腺损伤，这也说明SOD水平能够间接反映机体对氧自由基的清除能力以及胰腺损伤状态[10]。

临床对于SAP的治疗方法众多，但无论哪种方法均需遵循控制毒素易位、缓解炎性级联反应、维持各器官功能这一原则，以获得最佳治疗效果[11]。乌司他丁是西医治疗SAP的常用药物，属于蛋白水解抑制剂，能够抑制脂肪水解酶、蛋白酶等活性，缓解胰腺自身消化作用，同时还能加强抑制酶活性以及溶酶体膜稳定性，清除氧自由基，抑制炎症介质释放[12]。但乌司他丁半衰期较短，想达到一定治疗效果需频繁给药，大大增加了对患者的不良刺激，因此寻找一种安全可靠、疗效稳定的治疗方法是急需解决的问题。

中医学将SAP归于“腹痛”范畴，认为其发生与饮食不节、饮酒过度以及过食肥甘辛辣等有关，这些不良饮食习惯可引发肝胆疏泄失职，胃肠传导失司，使实热内积；也可是外感六淫之邪，外邪入里化热，里热炽盛致瘀，热瘀互结所致；由忧思多虑、情志不舒等所致湿热邪毒壅积、腑气不通也可加重病情发展，由此可见瘀毒内蕴、腑气不通是SAP发生的主要病机，临床治疗也应以祛瘀通腑以及内泻热结为主[13]。本研究所选通腑解毒汤是以经典方剂大柴胡汤为基方加减所得，方中大黄通腑泄热，能够荡涤胃肠实热积滞；芒硝软坚润燥；厚朴与枳实，一个下气除满，一个行气消痞，两者合用在发挥消痞除满作用的同时还能调畅胃肠气机，帮助患者泻下通便；黄芩清热燥湿，泻火解毒；柴胡微寒退热；蒲公英清解火热毒邪，消肿散结；鱼腥草清热解毒；白芍养血止痛；甘草止痛、解毒，同时调和诸药，使诸药配合应用，共同发挥祛瘀通腑、内泻热结作用。现代药理研究发现，通腑解毒汤含有的多种有效成分能够有效抑制胰酶分泌，抑制炎症细胞因子和炎症介质的激活、释放，清除氧自由基，促进胰腺微循环；调节肠道菌群平衡；松弛括约肌，促进肠道毒素排出；抑制细胞水肿，保护脏器[14]。

中药保留灌肠也是临床治疗SAP的有效方法，将中药药剂经直肠和肛门多个静脉直接吸收，有效避免了因肝脏首过效应造成的药物损伤，药物吸收率能达到50%～70%，显著增加了机体内血药浓度，此外，药物还能渗透至腹腔等病灶部位，减轻腹部炎症反应，预防肠道菌群移位[15]。直肠液大多状态下能维持中性，中药制剂能不受胃肠道影响，有效保留自身pH值，这在很大程度上避免了药物有效成分破坏，尤其是通腹泄浊法应用时，能有效排出毒素及致病菌[16]。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率明显高于对照组，腹痛腹胀缓解时间、胃肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、自行排便时间及住院时间均明显短于对照组；治疗后2组CRP、HMGB1水平及GSRS评分、APACHEⅡ评分明显下降，SOD水平明显升高，观察组各指标变化幅度明显高于对照组。说明通腑解毒汤联合中药保留灌肠法治疗SAP能够对患者进行整体调节，标本兼治，能够通过改善CRP、HMGB1、SOD水平，增强机体氧自由基清除能力，缓解组织损伤，促进患者早期恢复，是临床治疗SAP的有效方法。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。