氟比洛芬酯复合不同剂量氢吗啡酮在小儿腹股沟疝术后镇痛中的应用效果研究

谢照明

[厦门市儿童医院(复旦大学附属儿科医院厦门分院),福建 厦门 361006]

在小儿腹股沟疝术的术后护理流程中,镇痛较为关键,有关研究指出,低龄患儿对术后疼痛感知更为敏感,这种疼痛还会对其生理活动、心理活动的造成不良影响,且由于其无法准确形容自身疼痛,有关患儿术后疼痛评定以及镇痛方案制定均较为复杂[1]。相关研究[2]表明,在其他外科手术领域的术后镇痛方案中,联合氟比洛芬酯与氢吗啡酮的效果较为突出,但不同剂量氢吗啡酮的镇痛效果可能会有一定差异。为保障小儿腹股沟疝术后镇痛方案的高效性与安全性,本研究选取68例选择手术治疗的小儿腹股沟疝患儿,以高、低两种剂量的氢吗啡酮为唯一研究变量,确定最优镇痛方案,现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月-2020年5月在我院接受治疗的68例小儿腹股沟疝患儿为观察对象。纳入标准：(1)均符合小儿腹股沟疝术适应证且择期进行手术；(2)年龄6个月～5岁；(3)患者监护人同意参与本次研究且全程知情；(4)临床资料清晰详细；排除标准：(1)确诊遗传性出血或凝血失常；(2)确诊其他严重器质性疾病；(3)本研究相关药物不耐受或过敏。

根据随机数字表法分为两组,对照组(34例)与观察组(34例),对照组中男22例,女12例,年龄7个月～3岁,平均年龄(1.23±0.19)岁；观察组中男23例,女11例,年龄6个月～3岁,平均年龄(1.27±0.23)岁。两组一般资资料对比无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

(1)实施手术之前的准备工作：安排所有患儿在规定时间内禁饮食,对其各项生命体征进行监测；(2)实施诱导麻醉：具体药物及规格为0.01mg/kg阿托品、0.6mg/kg罗库溴铵、3mg/kg丙泊酚、1μg/kg芬太尼；麻醉方式：静脉给药；(3)气管内插管,维持麻醉药物及规格：3.5%～4%七氟烷；吸氧流量：3L/min；(4)术前5min,将七氟烷撤离,手术结束时将吸氧流量调节为8L/min。(5)等患儿意识逐渐清醒后撤除气管导管。两组均注射1mg/kg氟比洛芬酯注射液(武汉大安制药有限公司),对照组基于氟比洛芬酯注射基础上复合低剂量(3μg/kg)氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司),方法：静脉给药,维持时间为15min。观察组基于氟比洛芬酯注射基础上复合高剂量(5μg/kg)氢吗啡酮注射液,方法：静脉给药,维持时间为15min。

1.3 观察指标

(1)镇静效果,Ramasay镇静评分[3],总分1～6分,其中2～4分为理想镇静效果得分；评估时间为手术完成6h、24h、48h后；(2)镇痛效果,评估工具：新生儿疼痛评估量表(Comfort-B)[4],共6个方面(警觉性、肢体活动、心理状态、肌张力、面部张力、呼吸反应或哭泣),满分6～30分,以17分为分界值,分数越高患儿生理疼痛程度越高；评估时间为手术完成6h、24h、48h后；(3)麻醉药物不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

所有研究数据的分析与整理均在统计学软件SPSS 20.0中完成,不良事件发生率等计数资料用率(%)表示,组间经卡方检验对比,镇静效果、疼痛情况等计量资料用均数±标准差表示,组间经独立样本t检验对比,组内术前、术后经配对t检验比较,组内多个时间点经重复测量数据的方差分析比较；P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组Ramasay镇静评估得分

手术完成6h后,两组Ramasay镇静评估得分对比无统计学差异(P>0.05)；手术完成24h后,两组Ramasay镇静评估得分均显著增加而手术完成48h后显著减少,观察组Ramasay镇静评估得分均显著高于对照组,对比有统计学差异(P<0.05)。但手术完成6h、24h及48h后,两组Ramasay镇静评估得分均在2～4分内。见表1。

表1 两组Ramasay镇静评估得分对比

2.2 两组Comfort-B评估得分

手术完成6h后,两组Comfort-B评估得分对比无统计学差异(P>0.05)；手术完成24h后,两组Comfort-B评估得分显著增加,观察组Comfort-B评估得分显著少于对照组,对比有统计学差异(P<0.05)；手术完成48h后,两组Comfort-B评估得分均显著减少,但对比无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组Comfort-B评估得分对比

2.3 两组麻醉药物不良事件

对照组未发生不良事件,观察组发生1例呼吸抑制,两组不良事件总发生率对比无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

临床治疗经验指出,小儿腹股沟疝在新生儿出生2～3月内发病率较高,少部分患儿发病年龄为1～2岁,此疾病与患儿性别相关性较高,对于大部分刚出生的男患儿而言,其腹膜鞘状突闭合状态为闭锁不全或未闭合,且部分患儿出生后长时间内仍处于开放状态,当发生便秘、咳嗽、长期哭闹等事件时,其小肠、网膜、等腹腔内容物会由于腹腔压力经过开放的腹膜鞘向外突出,引发疝气。若不在合适时间内实施有效治疗,疝气包块会不断恶化,造成嵌顿或组织缺血性坏死,严重时造成生命危险[5]。外科手术是小儿腹股沟疝临床推荐的重要治疗手段,但手术创伤带来的疼痛会引发患儿哭闹,其治疗与护理的配合度降低,对其预后恢复造成不利影响,通过有效安全的镇痛方案来降低患儿的术后疼痛十分重要。

腹股沟疝术后疼痛,指的是腹股沟疝采用外科手术治疗后,机体组织受到损伤或出现炎性反应后,在局部释放或产生缓激肽等炎性致痛化学物质,以及对疼痛感有放大作用的前列腺素等,导致术后产生明显的疼痛感。缓激肽对痛觉感受器可产生作用,引起疼痛感发生,同时前列腺素能够使疼痛感受器的敏感性增强,即中枢及外周敏感化。除了因术中手术操作、手术切口等因素对末梢神经产生机械损伤引起的损伤性疼痛外,中枢及外周敏感化放大也是小儿腹股沟疝术后疼痛产生的重要原因。在腹股沟疝手术治疗中,腹股沟疝修补术是主要方法,手术范围内包含髂腹下神经、髂腹股沟神经两条重要神经,手术过程中需要注意对两条神经加强保护,避免损伤神经引起术后神经痛,而术后神经痛也与手术机械损伤、炎性反应引起炎性行疼痛有明显的区别。作为外科手术最常见的并发症之一,疼痛在小儿腹股沟疝术后比较常见。有研究显示[6],腹股沟疝术后不同时间内,患者的疼痛程度表现也不同,术后1个月内,轻度疼痛发生率为28%、中度疼痛发生率为17%、重度疼痛发生率为6%；术后半年,轻度疼痛发生率为25%、中度疼痛发生率为9%、重度疼痛发生率为3%；术后1年,轻度疼痛发生率为18%、中度疼痛发生率为4%、重度疼痛发生率为2%。可见,腹股沟疝术后疼痛持续时间比较长,如果在术后早期对疼痛症状没有得到及时有效的控制,则急性疼痛可能进展为慢性疼痛,控制难度更大。也有研究证实,常规手术患者中,10～50%的患者术后因急性疼痛控制不佳进展为慢性疼痛[7]。随着现代医学技术的发展,在无张力疝修补术中,各种合成补片的应用越来越多,而异体材料进入人体后,可能引起机体出现炎性反应,且炎性反应在患者体内可持续较长时间,而炎性反应引起的炎性疼痛发生率也会增大,使腹股沟疝术后疼痛的发生率升高。

因手术原因引起的术后疼痛是能够被预测的,这也是与其它原因引起的术后疼痛最大的区别,但有研究显示,在术后疼痛的患者中,有五成左右的患者疼痛感并没有得到有效控制,进而对患者的心理、精神、生理及经济等各方面产生影响。在持续疼痛刺激作用下,患者的中枢神经系统也会受到影响,引起抑郁、焦虑、睡眠障碍等不良反应,甚至导致人格改变。而一旦患者在精神层面出现问题,对术后治疗的配合度也会降低,最终延缓患者康复的时间。此外,对术后持续疼痛的影响研究中发现,诸多系统都可能受到影响：①内分泌系统。在疼痛刺激下,患儿机体促分解代谢激素、儿茶酚胺的分泌量是增加,促合成激素分泌量下降,可导致高分解状态、水钠潴留及负氮平衡发生；②心血管系统。疼痛会增加交感神经兴奋性,提高心肌耗氧量,增加了心肌梗死、心肌缺血发生的可能。术后血液高凝状态下,血栓形成的可能增大,增加了肺动脉栓塞、深静脉栓塞发生的可能。③胃肠道系统。疼痛作用下,患儿胃口下降,剧烈疼痛感刺激下,患儿可能出现呕吐、恶心及麻痹性肠梗阻的发生。④泌尿系统。疼痛科降低膀胱、尿道功能,导致排尿困难,增大了尿潴留发生的可能。可见,腹股沟疝术后疼痛对全身多系统都会产生影响,所以术后镇痛意义重大。

腹股沟疝术后有效、及时的镇痛措施,能够使患者术后疼痛感减轻,让患者尽早摆脱痛苦,同时对外科手术创伤恢复也有促进作用。疼痛感减轻后,患者能够尽早下床活动,有利于机体功能尽早恢复,减少术后相关并发症的发生,不仅能缩短住院时间,还可减少住院费用。随着当前医学技术的发展,人们对术后镇痛有了更深刻的认知,也是手术患者普遍的愿望,术后镇痛已经成为现代段临床中不可疏忽的重要工作。

近年来,随着临床医学经验不断积累,关于术后镇痛方案的研究表明,复合镇痛效果及时,依赖性更低。根据过往研究经验,采取氟比洛芬酯与氢吗啡酮共同镇痛,并在此基础上选择高、低两种剂量的氢吗啡酮实施对照分析,进一步探寻更优的镇痛方案。本研究结果发现,术后24h,两组Ramasay镇静评估得分均明显增加而术后48h明显减少,表明氟比洛芬酯与高、低两种剂量氢吗啡酮共同应用于小儿腹股沟疝后,均能有效抑制患儿的躁动,观察组Ramasay镇静评估得分均明显高于对照组,说明5μg/kg氢吗啡酮复合氟比洛芬酯镇静程度更高,但两组术后6h、24h及48h的Ramasay镇静评估得分均在2～4分内,证明氟比洛芬酯与高、低两种剂量氢吗啡酮联合应用的镇静效果均较好；术后24h、两组Comfort-B评估得分均明显增加,观察组Comfort-B评估得分均明显少于对照组,表明5μg/kg氢吗啡酮镇痛强度更高；虽然两组手术完成后48h的Comfort-B评估得分均减少,但两组术后6h、24h及48h的Comfort-B评估得分均低于17分,说明氟比洛芬酯结合高、低两种剂量氢吗啡酮应用后的镇痛强度均较为合理,与林小燕[8]的研究成果部分相似。两组麻醉药物不良事件总发生率对比无统计学差异,但只有观察组发生1例呼吸抑制,可能原因在于极少数患儿对高剂量氢吗啡酮的耐受程度有限。氢吗啡酮的镇痛强度较高,相对于其他临床常用镇痛药,其活性代谢物水平很低,患儿不易发生麻醉药物不良反应,如呼吸抑制等,另外,外科手术会刺激患儿机体内部炎症反应水平升高,加剧疼痛,联合氟比洛芬酯就可以进一步减轻炎症反应,两药联合后镇痛效果更强。

综上所述,小儿腹股沟疝术后应用氟比洛芬酯复合高、低两种剂量的氢吗啡酮临床镇静镇痛功效均在合理范围之内,其中高剂量氢吗啡酮的镇痛作用略强,但需进一步警惕药物副作用。