VSD结合诱导膜技术治疗创伤性骨缺损的效果

赖炳明 梁瑞萍 周倬瑜

(广州市番禺区第八人民医院 ， 广东 广州 511450 )

创伤性骨缺损属于一种由高能量暴力所致的损伤，且受损部位常伴有大面积软组织缺损，通常需要进行复杂的软组织重建[1]。目前，VSD是临床治疗此类患者的常用手段，VSD是德国 Fleischman博士1992年提出的治疗创伤外科技术，自1994年被国内学者引进并改良后就被广泛用于各类急慢性创面治疗中，疗效值得肯定。但近年来有学者经研究发现，仅采用VSD术治疗创伤性骨缺损后，术后仍可能有细菌隐藏在骨组织中，植骨后易造成感染复发。而由Masquelet与Beguel共同提出的诱导膜技术则可以有效弥补该项不足，此技术可修复各种原因导致的骨缺损，疗效十分显著[2]。基于此，我院结合了VSD与诱导膜技术对创伤性骨缺损进行治疗，旨在探讨两者相互结合所发挥的临床价值，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年2月-2019年8月在我院就诊的50例创伤性骨缺损患者为研究对象。其中，男28例，女22例；年龄20-65(42.63±6.34)岁；致伤原因：交通事故伤20例，高坠坠落17例，硬物砸伤13例；骨缺损部位：胫骨骨缺损29例，股骨缺损21例；Gustilo分型：II型15例，IIIA型21例，IIIB型14例。本研究内容已通过我院伦理委员会审批。纳入标准[3]：经X线片、CT等影像学检查确诊为创伤性骨缺损；均为开放性骨折，Gustilo分型为II-IIIB型；清创后节段性骨缺损≤4cm，软组织缺损骨外露面积<14cm×6cm；具备手术治疗指征；入选患者及其家属已知情同意参与本研究。排除标准：为感染性骨不连切除所致的骨缺损患者；合并严重肝、肾功能障碍者；合并其他恶性肿瘤者；有手术禁忌证者。

2 方法：所有患者均行VSD结合诱导膜技术治疗，首先行VSD术，I期手术方法：全麻，常规消毒患肢，铺巾，止血；采用3%过氧化氢+0.9%氯化钠溶液反复交替清洗创面与周围皮肤3次，并剪掉创缘污染和坏死组织，继续用0.9%氯化钠溶液冲洗，冲洗结束后采用安尔碘对创面进行消毒浸泡10min；把连接引流管一端的VSD敷料贴敷于创面，伤口较深者可采取多块VSD敷料填充，注意确保材料和创面紧贴，避免留下死腔；消毒伤口周围皮肤时用75%乙醇，并用半透膜将伤口与VSD敷料密封好；将引流管与负压相连，负压维持在125-450mmHg，以VSD敷料和薄膜凹陷，且薄膜下无液体渗透或堆积为负压吸引有效；将外支架固定钢针装于病灶骨远近端处，并连接外支架以固定骨折端。II期手术：术后5-7天，将VSD敷料取出，如骨缺损区肉芽组织生长新鲜，无感染现象，直接缝合创面或行皮瓣移植术；若有严重感染者，要再实施VSD术控制，确保肉芽组织新鲜后才能行皮瓣转移。VSD术后行诱导膜手术：在I期手术时，于病灶骨区做一长度适中的切口，切开皮肤，深入筋膜，使病灶暴露；利用骨凿将坏死骨皮质凿开，彻底切除炎症累及骨段，疏通髓腔，直到皮质骨出现“点状出血征”为止；采用脉冲冲洗器冲洗术区，调和甲基丙烯酸甲酯抗生素骨水泥成膏状，调和时每20g骨水泥粉应滴入1.5g万古霉素和生理盐水，以块状形式对骨缺损区域进行填充，骨缺损区骨干直径应小于骨水泥占位器的直径。待术后6-8周骨水泥变成诱导膜后即可实施II期手术。在手术时应先切开原切口皮肤和皮下组织、诱导膜，暴露取出骨水泥块，利用自体骨髂骨制作成骨粒并填入骨缺损区；若骨粒量不足，可采用同种异体骨作为补充，按照(异体骨)1:3(骨粒量)比例加入，缝合诱导膜时采用可吸收线。术后处理：VSD术后给予患者常规抗生素治疗，每天定期检查VSD敷料贴敷情况，避免辅料泄漏堵住引流管。覆盖皮瓣后，要定期随访密切观察皮瓣区的颜色、形态、肿胀等发生情况。诱导膜技术II期术后，尽早鼓励患者行患肢邻近关节屈伸锻炼，植骨1个月后行患肢负重锻炼，定期回院行X线片复查，若X线片提示骨愈合良好再行完全负重锻炼。

3 观察指标与疗效判定标准：Lysholm量表评价：该量表为膝关节功能评价量表，评价项目包括疼痛、肿胀、支撑、上下楼梯、下蹲等，分值为0-100分，分值高说明膝关节恢复良好。Olerud量表评价：该量表包含关节疼痛、僵硬、肿胀、行动能力、工作能力等内容，满分为100分，分数越高表示踝关节恢复越好。统计患者骨愈合时间、术后创面恢复情况。

5 结果

5.1 治疗前与随访6个月后Lysholm、Olerudn评分比较：随访6个月后，患者的Lysholm、Olerud评分均明显高于治疗前(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前与随访6个月后Lysholm、Olerud 评分比较分，n=50)

5.2 患者骨折愈合时间、术后恢复情况：50例患者骨愈合时间为(35.52±6.38)周。末次随访时，全部患者骨创面均能良好愈合；其中，行I期VSD术后有20例患者可直接缝合，有30例仍存在不同程度感染、不愈合情况；经清创或VSD控制后，30例患者中可直接创面缝合的有13例，行皮瓣移植的有17例(2例皮瓣边缘坏死，但经多次清创与VSD治疗后，皮瓣存活均良好)。

讨 论

VSD术是目前临床重建骨缺损的常用手段，该技术属于一种新型修复四肢软组织缺损方式，其主要是在真空环境下将间质液体和细菌全部吸出，促使局部血液正常流通，增加局部组织含量，加快中性粒细胞与白细胞生成速度，达到减少感染和催生肉芽组织的作用[4]。但有学者指出，尽管VSD术具有理想的修复效果，但仍存在一定不足，因此建议与其它更为高效的技术联合使用。

基于以上，我院对创伤性骨缺损患者实施了VSD结合诱导膜技术治疗，并对患者随访6个月，随访发现，50例患者的骨愈合时间为(35.52±6.38)周；末次随访时，全部患者的创面均实现愈合，有30例患者I期VSD术后虽有感染、愈合不良情况，但经多次VSD与清创治疗，均能顺利实现创面缝合或皮瓣移植，且皮瓣存活均良好。另外，复查患者患肢功能发现，患者治疗6个月后的Lysholm、Olerud评分均明显高于治疗前(P<0.05)；说明VSD结合诱导膜技术治疗能有效促进骨愈合，减少感染、愈合不良发生，提升皮瓣存活率，改善患者患肢关节功能。诱导膜技术自诞生以来就被公认为是可以良好修复多原因所致大面积骨缺损的可靠手术，其治疗优势在于：骨水泥占位器填补骨缺损区域1小时内可高效洗出大量高浓度抗生素，降低局部感染风险；I期填充骨水泥，能在骨组织周围建立一层诱导膜，使其发挥物理屏障作用，预防周围纤维组织侵入骨缺损端，促进缺损创面良好愈合[5]。而VSD能在真空负压引流下促进毛细血管生长，为诱导膜技术分期重建骨缺损提供良好血管环境，因此将VSD用于诱导膜技术中能让两者互补，共同发挥出显著疗效。

综上所述，VSD结合诱导膜技术治疗创伤性骨缺损可有效缩短骨愈合时间，减少感染、愈合不良发生，提高皮瓣存活率，有效改善患者患肢关节功能。