HFACS模型在冶金企业煤气事故人为因素分析中的应用

刘见

(中钢武汉安环院绿世纪安全管理顾问有限公司 武汉 430081)

0 引言

HFACS(Human Factors Analysis and Classification System)即人为因素分析和分类系统，由夏佩尔和维格曼提出，从公司安全管理各层面描述了影响事故的人为因素，现已被广泛应用于交通、医疗、电力、建筑、矿山等行业事故的人为因素分析并取得了很多有价值的成果[1-3]，但在冶金行业事故分析中很少见。煤气事故是钢铁冶金企业安全生产事故防控的重点，人为因素是主要的事故致因因素，而之前较少针对煤气事故的人为因素进行系统的分析。本文首次将HFACS模型应用于我国冶金行业煤气事故的分析中，得出了煤气事故的主要人为因素，希望在煤气事故防控方面提出更有效的参考建议。

1 HFACS模型

人为因素分析和分类系统(HFACS)是从瑞士奶酪模型发展而来，后者认为人的不安全的行为与公司各层面的人为因素有关，包括行为的前提条件、监督、组织，每一个层面相当于一片奶酪，危险如同通过这4片奶酪漏洞形成的“事故机会弹道”，从而导致事故[2]。HFACS模型进一步细化了这4个层面的因素，以使该模型能更直观的用于分析事故的各类致因因素。模型框架见图1 。

从图1可见，HFACS模型是一种分析人因因素的系统化方法，反映了引起事故发生的从个人层面到企业层面的各方面的人为因素，该框架也与我国冶金企业常见的安全管理组织结构一致，包括个人、班组或车间、安全监管(安全管理人员或领导监督层)、厂级或公司级层面。另外，非人为因素，如设备缺陷、防护设施不足等原因在HFACS模型的“环境因素”中也能反映。近20年HFACS模型的大量运用成果表明，该模型也能作为分析我国冶金企业事故人为因素的一种非常有价值的方法。

图1 事故致因的“瑞士奶酪”模型和HFACS模型

2 煤气事故HFACS分析

本文通过冶金安全专业委员会冶金企业事故案例汇编、政府有关事故调查报告等，收集了我国钢铁冶金企业2003年至2018年发生的对事故原因有详细记录的66起煤气事故案例，这些事故共造成253人死亡、434人受伤。初步统计表明，有53起(占比80%)事故出现在煤气有关作业时，有18起事故出现在救援时人员防护不足，从而导致伤亡扩大。通过初步分析，有56起事故的直接原因是人为因素，如检修、处理故障、施工时防护不足，对气源隔断不严、吹扫置换不充分、检测不足，操作程序错误、违章，救援时缺少防护，剩余10起事故也与人为因素有关。可见，人为因素是煤气事故发生的主要原因。

为了更适用于我国钢铁冶金行业煤气事故分析，结合我国冶金企业安全管理实际，本文针对煤气事故中可能存在的因素，细化了HFACS原模型的末级要素，见表1。通过对我国冶金企业发生的66起煤气事故的分析表明，这些细分的因素能够较全面的反映煤气事故中各方面的原因。

表1 冶金企业煤气事故HFACS模型的细分因素

根据表1所列因素分析每起事故的原因。以2018年某钢铁企业发生造成8人死亡、10人受伤的煤气中毒事故为例，该事故概况为：高炉余压发电检修作业完成后，作业人员引送煤气、开启插板阀的作业过程中，在未确认相邻 G036 蝶阀关闭状态(事故时该阀全开)且未通知区域人员撤离的情况下，违反规定操作 G037 插板阀，且未按规定配戴空气呼吸器进行作业和监护，造成大量煤气泄漏，人员防护不足，引发大量人员中毒。事故原因分析见表2 。

表2 某起煤气中毒事故的HFACS分析过程

按照上述方法对66起煤气事故案例逐一分析，统计末级因素在66起事故中出现的次数，得出各因素在66起事故中出现的频率，从而得出主要的因素。通过统计，因素出现频率由高到低依次为：监督层面提供的培训不足及资源管层面的人员培训问题(频率为0.984 8)、制度执行问题(0.954 5)、监督层面的监督指导不足(0.818 2)、行为层面的应对不恰当(0.803 0)、行为前提条件层面的能力与经验不足(0.727 3)、监督层面的提供的技术与程序缺陷(0.727 3)、组织层面的制定的规章制度不完善(0.727 3)、行为层面的知识能力不足(0.681 8)、行为前提条件层面的对危险认识不足(0.666 7)、训练不足(0.636 4)、警惕性差(0.621 2)、组织层面的安全文化氛围差(0.606 1)、行为前提条件层面的作业前安全交底不足(0.575 8)、监督层面的对隐患排查不足(0.500 0)。

根据统计，人员的教育培训、技能经验、安全意识培养、制度执行、规章制度、监督、安全文化氛围是影响煤气事故的主要因素。

3 预防煤气事故的建议

根据本文研究成果，分析煤气事故的主要人为因素，结合我国钢铁冶金企业煤气事故预防的主要措施[4]，提出以下有针对性的建议。

3.1 人员培训

通过HFACS模型分析，人员培训问题是出现频率最多的因素，人员的经验能力不足、对危险认识不足、应对不恰当等频率较高的因素均与人员培训有关，企业应重视人员教育培训，包括“三级”安全教育、煤气作业资格证教育、日常班组安全教育等。另外，66起事故中80%发生在煤气有关作业时，企业还应重视作业前的安全教育及安全交底，使人员充分认识作业的危险性及掌握防控措施。

3.2 班组安全管理

班组在HFACS模型中属于行为的前提条件，是企业中基本的管理组织，直接影响组员的不安全行为，危险源辨识、制定技术程序、人员训练、作业前交底等出现频率较高的因素均与班组安全职责有关。班组管理中应重视这些因素，应充分辨识所属的煤气设施、所处的煤气场所、可能参与的煤气作业的危险因素，制定科学、全面的技术规程和应急措施，通过班组教育训练、作业前交底使组员熟悉、掌握这些安全技能，加强作业过程的监督、联保，及时纠正不安全行为。

3.3 规章制度

规章制度不完善、提供的技术程序有缺陷是出现频率较高的因素，企业也应重视。应在对煤气设施、场所、作业活动的危险因素充分辨识、制定完善的防控措施的基础上，制定科学、全面、且易于掌握的管理制度、岗位规程、应急预案，监督规章制度的执行情况，不断改进。

3.4 安全文化氛围

安全文化氛围差也是出现频率较高的因素，应引起企业的重视。它不仅能直接影响人员的行为，也会通过影响整个企业的安全管理组织活动效果间接对人的不安全行为产生影响。建议积极开展安全文化创建活动并由管理层带头示范。

3.5 个人行为管理

通过HFACS模型分析，应对不恰当、认知能力不足导致决策失误、没有执行安全技术措施、对规章规程执行不到位等因素出现的频率较高，这些都是不安全行为的主要表现。前面4个方面的建议能改善行为安全，在管理组织层面，建议人员选拔、考核时明确素质要求(包括行为习惯、知识技能、身体状态等)。在监督层面，建议安排任务时应考虑人力资源的配备、工作的难度、有限时间内的工作量等，加强监督、及时纠正不安全行为、培养人员的良好安全意识和行为习惯。

4 结论

本文将HFACS模型应用于我国冶金企业煤气事故的人为因素分析，为事故预防提出了针对性建议。主要结论如下：

(1)HFACS模型是一种系统化、有实际意义的人为因素分析方法，本文细化的HFACS模型能够较全面的分析我国冶金企业煤气事故各方面的人为因素。

(2)通过HFACS模型对66起煤气事故的统计分析，发现影响煤气事故的主要人为因素有：人员的培训不够、制度执行不到位、监督指导不足、应对不恰当、知识能力不足、对危险认识不足、警惕性差、安全文化氛围差、作业前安全交底不足、对隐患排查不足。

(3)建议通过人员培训、班组管理、规章制度、安全文化氛围等方面改进人的不安全行为，从而更有效的预防煤气事故。