域外第二医疗意见研究及其对中国的启示*

刘博言，张 雪**，李冬昀，刘思瑶，王程志

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，164922577@qq.com； 2 贵阳市医疗纠纷人民调解委员会，贵州 贵阳 550002)

在全球互联网、大数据产业高速发展的背景下，诊疗手段正进行跨越式发展，诊疗资讯呈现爆发式增长，患者对健康需求的指数式提升，对疾病诊疗的选择呈现出多样化态势。由此，患者在治疗前亟须充分权衡风险-收益比、医患个人偏好等诸多方面因素已成为不容忽视的客观现实。有鉴于此，域外越来越多的国家和地区开始鼓励患者在实施治疗方案前获取第二医疗意见。

1 第二医疗意见的内涵界定

“第二医疗意见(second opinion,SO)”于二十世纪七十年代首次应用在控制诊疗支出上[1]。经发展衍化，目前其广泛应用于重大疾病诊断、诊疗差异规避、侵入性治疗方案实施等方面。域外患者通常通过医疗机构门户网站寻求线上第二医疗意见，但当患者疾病复杂时，医疗机构为更好地提供第二医疗意见，也会第一时间对患者进行面诊。部分发达国家目前甚至强制肿瘤患者获取病理学第二医疗意见[2-3]。

美国、加拿大、澳大利亚学界对第二医疗意见的概念界定相对统一，是指患者从原诊医生处获得诊断后，再从另一个医生处得到诊疗预后意见[4]。德国学界则认为第二医疗意见不应包括对患者的转诊[5]。我国目前虽尚未构建第二医疗意见获取制度，但已有学者将此概念引入我国，且目前国内已经掀起通过互联网医疗中介机构寻求国际第二医疗意见的浪潮。我国现行院外会诊制度，特别是远程医疗会诊制度[6]虽与第二医疗意见异曲同工，但由于发起人多为原诊医生，会诊医生鲜少能与患者充分沟通，因而致使患者对会诊仍缺乏信任。因此，笔者结合域外对于第二医疗意见的内涵界定，考量我国的现实状况，将第二医疗意见内涵界定为：当患者获得医院诊断后，由于自身疾病严重或对诊疗方案存疑，在实施治疗方案前再次请求不同医生进行独立诊断，最终获得包含诊断结论、诊疗依据、治疗方案及预后情况评估的全面性诊疗意见。

2 域外第二医疗意见的价值阐释

2.1 共同决策价值

基于医疗知识不对称性，患者常处于被动状态。而医生在提供第二医疗意见时必须充分了解患者情况，并详细阐述两个意见的优势与风险，与患者一同权衡利弊，从根本上弥补医患信息差异，维护患者知情权，真正实现医患共同决策。

2.2 信息规范价值

因医疗领域知名专家呈集中分布态势，相比跨地域诊疗，患者更愿意倾向于搜索网络上未经核实的信息代替专家诊断意见。而域外要求第二医疗意见提供者必须是具有资质的医生或医疗机构，其所给予的健康信息和诊疗方案更专业、更权威，因此能够从源头上保障互联网健康信息质量。

2.3 患者安全价值

域外研究数据显示，大部分的第二医疗意见与原诊结论并无差异(超过97%)，仅有少部分出现较大分歧(2%～3%)[7]。对分歧病例的随访发现，绝大部分差异病例(73%)的发展支持了第二医疗意见的诊断[8]。因此，在患者作出重大治疗决策前寻求第二医疗意见，有助于避免医疗伤害及不良事件的发生，从而构建出能维护患者安全的诊疗系统。

2.4 医学人文价值

患者通常希望主诊医生能够了解自己心中所想，但由于诊疗工作繁忙，有些医生常常忽略了患者的心理需求。美国肿瘤学家Jerome Groopman曾讲述他背痛时不断寻求第二医疗意见是想要寻找了解他内心的医生。寻求第二医疗意见时，医生更关注患者的“精神”，从心理和情感上了解患者需求，帮助患者进行决策[9]。促使医生保持同理心，让医患沟通更顺畅。

3 域外第二医疗意见的实践经验

3.1 提供第二医疗意见的法律保障

研究发现，域外不同国家对公民享有的寻求第二医疗意见权在法律效力位阶上作出了不同的规定。大部分发达国家已经正式将获取第二医疗意见纳入法律调整范畴，并纳入专门性立法当中。如1985年，第99届美国国会通过S.1325 - Medicare and Medicaid Second Opinion Act of 1985法案，规定了公民获取第二医疗意见的相关法律，以确保患者有权使用SO[10]。随着医疗保障体系的进步，美国国会分别在2002年、2003年、2007年和2009年针对第二医疗意见的应用作出部分修改。德国1988年颁布的《社会法典》第五部分“法定健康保险”第二十七条(SGB V，§27b)明确说明患者有寻求第二医疗意见的权利；并且德国很早就已达成每位癌症患者都应该获得免费的第二医疗意见的共识，2015年又对该法案进行了补充，在该权利编入了几种非癌症疾病[11]。有了立法这一先导和前提，域外第二医疗意见的体系建设和进一步改革才能稳步推行。

3.2 推进第二医疗意见的政策和指南支持

为了进一步保证公民第二医疗意见的实施，很多国家会通过政策和指南的形式对公民寻求第二医疗意见的权利作出进一步规定。如澳大利亚卫生部于2010年颁布的《公共心理健康服务和私立医院的实施指南》[12]等多项指南中特别强调患者拥有寻求第二医疗意见的权利；法国社会团结与卫生部于2014年颁布《健康用户：您的权利及健康指南》第八章明确规定，患者可在任何时间寻求第二医疗意见[13]；英国国家健康服务中心明确表示虽然患者没有第二意见的合法权利，但规定医疗保健专业人员在诊疗时必须充分考虑患者的情况以及是否需要第二意见。对于拥有完善第二医疗意见体系的国家，针对第二医疗意见的结果也规定了配套的转诊制度和医疗保险制度，如根据认证指南，在德国北莱茵-威斯特法伦州乳腺癌中心工作的医生必须告知其患者寻求第二医疗意见的权利，且属于保险范围，患者无须另外付费[8]；通过对美国近300家医院(每个州6家医院)的调研发现，超过50%的医院制定了强制病理学第二医疗意见政策[9]。这不仅保证了公民寻求第二医疗意见的合法权益，确保了诊疗活动的适合性，更保证了医疗资源的合理运用，避免了重复看诊、小病大治而带来的浪费。

3.3 规范第二医疗意见的准入条件

第二医疗意见提供者准入制度实质是一项许可制度，能够从源头上规范信息来源，提高信息质量。特别是针对互联网健康信息提供行为，科学公正的引导患者寻求疾病、健康相关信息。德国《社会法典》第五部第二十七条(SGB V，§27b)中规定，只有国家承认的医生、批准或授权的医疗机构或者是符合该法条第二条第二款规定的特殊专业领域专家才可以提供第二医疗意见。英国国家医疗服务体系(NHS)规定，患者可以获得来自不同全科医生的第二医疗意见，或这向顾问医生(专门从事特定医学领域的高级医生)发起咨询。美国国会于2009年修改的《2009年第二医疗意见获取权利》法案中强调，合格的“第二医疗意见医师”是指具有与所从事诊疗方向相同临床背景的医师。换言之，在英、美两国的医疗体系中，能够提供第二医疗意见的只有通过国家认证的临床医生。实施高标准的第二医疗意见提供者准入制度，能够从源头把控医疗信息来源，净化健康信息搜索环境，提高患者获取医疗信息的准确性，从而改善医患关系。

3.4 保障第二医疗意见的提供质量

自二十世纪九十年代以来，域外学者普遍开始关注第二医疗意见的质量。根据近年研究，第二医疗意见与原诊诊断差异率较小，不同学科分类差异率有所不同，多集中于0.1%～15%[14]。为了保证第二医疗意见的准确性，美国放射学届于2002年起实施RADDPEER计划，既会员开放型同行评审计划及评分标准[15]，采取非惩罚性学习模式对差异较大的第二医疗意见提供评价与建议，不仅能够评估诊断差异，也可以判定差异是否具有临床意义。该计划分别于2009年和2016年更新评分标准，表1为美国RADDPEER计划现行3分制评分标准。同时，根据美国爱荷华大学医院对给出存在差异病例的随访发现，绝大部分疾病发展符合第二医疗意见的诊断[6]。

表1 美国RADDPEER计划现行评分标准(2016年5月生效)

4 域外第二医疗意见对我国的启示

4.1 完善第二医疗意见的立法保障

法律是制度的先行者，医疗卫生体系的建立和改革都必须建立在国家立法的基础上。建设中国特色社会主义法治体系，必须坚持立法先行，发挥立法的引领和推动作用。在“健康中国2030战略”的要求下，加快医药卫生立法，修改完善医疗专项法律已经成为政府工作的重中之重。2018年4月《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，强调健全“互联网+”医疗服务体系、完善“互联网+医疗健康”支撑体系、加强行业监管和安全保障，这无疑对我国互联网诊疗的发展起到推动作用。目前，第二医疗意见作为保障患者安全的重要环节，仍然没有相应法律规范患者获取其他医疗意见的途径，致使许多患者仍然习惯于搜索病症后与第一意见相比较。科学合理的建立健全第二医疗意见法律体系，确认患者第获取第二医疗意见的权利，不仅可以加快互联网医疗信息整治，更能够大力推动分级诊疗、医联体制度的实施，大幅增强政府依法行政水平，彰显依法治国成效。

4.2 健全第二医疗意见的实施政策

借鉴域外经验，制定合理的第二医疗意见制度，并将其纳入到医保制度限制之下，可以有效地实现我国分级诊疗制度，有效地缓解我国“看病难、看病贵”的问题。并且由于专业性第二医疗意见的存在，可以较好地为医疗品质进行把关，从而提高医患信任，缓和医患关系。而将第二医疗意见纳入保险制度限制，不仅可以优化医疗保险资源配置，减少患者多医院重复就医对医疗资源的浪费，更能完善大病保险保障体系，确保大病保险支出的适合性，同时减轻重大疾病患者家庭的经济负担。

4.3 制定第二医疗意见的准入制度

根据2018年度《中国网民科普需求搜索行为报告》显示，健康与医疗话题仍是人们最关注的话题之一，互联网成为最常见的疾病问询平台。我国互联网上健康话题的搜索频率高、关注度高，但互联网上有关疾病和医疗的信息的质量和来源却良莠不齐，中国居民对于互联网上的健康信息筛选能力较弱，所以大力整治互联网医疗信息成为当务之急。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》要求互联网医疗健康服务平台等第三方机构应当确保提供服务人员的资质符合有关规定要求，并对所提供的服务承担责任，所产生的数据全程留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。因此，开设专业互联网第二医疗意见服务平台，增加专业医疗机构、疾病研究机构的参与度，限制非专业机构互联网健康信息咨询，严格平台准入政策，做好平台服务监督工作，为患者把好医疗信息质量关，不仅可以提高民众对医疗行业的认知信任，更可以缓和医患关系、提升患者满意度。

4.4 加强第二医疗意见的质量监督

广东省某三甲医院对其在2018年1—6月出院病例进行抽样分析得出：误诊比例为2.75%[16]，由误诊带来的后果极为严重。第二医疗意见所采用的病理、影像和临床多学科小组会诊制度，能够更深层次把控临床诊断质量；建立完善非惩罚性同行评审计划和第三方评价体系，在两次诊断出现严重差异时，更加可以为患者提供最为精准的诊疗服务，保证患者安全。现今我国已开始全面构建电子病历体系，强调病历全程留痕，不仅可以为互联网第二医疗意见的寻求提供技术支持，也将为第二医疗意见的质量监督提供数据支撑。

第二医疗意见制度是域外现行医疗质量保障的有效手段之一，依托互联网平台支撑更加方便快捷。虽然在制度构建的过程中仍存在一定的问题，但是由于“互联网+”医疗行业的发展和制度构建的不断完善，第二医疗意见势必会进一步普及并最大化提高医疗服务质量。