急性主动脉夹层诊断与鉴别诊断PBL教学课程的设计与实践

李杨，李洪利，冯磊，齐德林，丁瑞田，李超，刘燕晖，尚学斌，王悦华

作者单位：1 100053 北京,首都医科大学宣武医院心脏外科;2 100053 北京,首都医科大学宣武医院普外科

主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，发病时间＜14 d为急性期。本病虽少见，但死亡率甚高[1]。如不及时治疗，2周内死亡率达90%以上。急性主动脉夹层（AAD）临床表现多样，病情变化复杂，误诊率和漏诊率高，导致大多数患者得不到及时有效的治疗[2]。

传统教学主要以理论授课为主，教学过程常以教师为中心“满堂灌”的方式。通常情况下，教师在台上讲，学生在台下忙于记笔记，课后回去消化理解知识。尽管这种教学方式讲解的知识比较系统、全面，但学生接受性较差，且不能激起学习兴趣，学生很难将理论和临床实践有机结合起来，达不到教学目的和要求。PBL是加拿大Mc-Master大学的美国神经病学教授Barrows率先提出的教育模式，其所体现的临床思维特点是问题导向的发散性思维，是通过分层给出病例资料，供学生小组讨论，学生可创作讨论内容[3-5]。PBL教学的发散性思维相当于因式分解，通过无限穷举、排除，找到最终答案，解决具体问题。PBL在基础课和桥梁课上发挥“授人以渔，而非授人以鱼”的作用，培养学生自主学习、独立思考和终身学习的能力，培养学生自我建构知识的能力，但在AAD临床实习病例讨论中由于教师资源及师生时间所限，难以开展PBL教学。事实上，这不仅是住院医师和临床研究培训教学的需要，也是学校培养医学高等人才的共同目标。在这共同目标的指引下，结合AAD疾病自身特点，我们在首都医科大学宣武医院临床实习AAD课程中进行了PBL教学的初步探索。仍面临诸多“难点”。

针对布鲁姆教育目标分类学二维框架在临床医学教育中的应用所面临的问题，王悦华、王亚军等[10,11]经过长期研究，以修订版布鲁姆教育目标分类法为框架，根据器官系统疾病整体知识体系的分阶段教学特点建立了一个临床医学教育目标分类模型（简称临床分类模型）（图1），是对布鲁姆分类法的创新应用实例，有助于指导临床教学目标、教学活动和测评的设计，可指导临床思维能力培养教学目标、教学活动和测评的规划，利于提高学生的科学推理、逻辑思维及解决问题的能力，改善教学质量。

图1 临床分类模型二维分类表（示意图）

1 确定临床教学的目标

教育目标分类学是指把各门学科的教学目标按统一标准分类使之规范化、系列化的理论，旨在为目标和评价的科学设计提供技术性指导[6]。国际上有多种相异的有关教育目标分类的方法，国际公认的是2001版的布鲁姆教育目标分类学（简称：布鲁姆分类学），把知识类别分为事实性、概念性、程序性和元认知等四大知识类别及11个亚类；把认知过程分为记忆/回忆、理解、应用、分析、评价、创造六个类别及19个亚类，并建立二维分类表。布鲁姆教育目标分类学有助于教学目标、活动和测评的规划，用于多个专业领域的教学工作中，并取得了良好的教学效果[7-9]。然而，如何将其用于高阶临床思维技能的医学专业认知领域

在AAD诊断与鉴别诊断PBL病例讨论过程中，教师分次提供案例的“主诉、病史、体征、化验、影像及病理”等资料，类似于临床医生首次接诊患者后诊断的各个环节，在每一环节要求学生运用临床思维方法，解决该环节的决策问题。AAD疾病诊断与鉴别诊断临床思维能力培养教学目标是：掌握诊断与鉴别诊断过程的纵向诊断和横向诊断的临床思维方法；学会使用诊断与鉴别诊断思维的使用策略，构建“诊断与鉴别诊断”的元认知思维。

我们将AAD疾病理论课的目的要求根据临床分类模型分为若干具体的教学目标（图2），用教育目标分类法的语言表达其内容和位置[Xn]如下：

图2 教学目标在临床分类模型分类表中的位置

目标1：了解并熟悉主动脉解剖结构及生理功能[B2]；

目标2：了解并掌握AAD疾病基本概念及临床分型[C4]；

目标3：了解并掌握AAD疾病临床表现及影像学分析[A2]；

目标4：了解并掌握AAD病因、病理生理机制及生化指标的变化[B2]；

目标5：归纳一下AAD疾病的病史采集要点有哪些？[B5]；

目标6：根据案例患者病史，可以诊断、排除或增加可疑疾病有哪些？[C2]；

目标7：根据影像学资料观察AAD累及的血管情况，并判断可能出现的临床症状[C5]；

目标8：概括AAD疾病的常见影像检查的利弊及检查适应证[B2]；

目标9：总结分析AAD疾病的诊断与鉴别诊断过程，画出纵向诊断和横向诊断的临床思维流程 [C5]；

目标10：AAD与主动脉壁间血肿及穿透性溃疡的影像学鉴别[B2]；

目标11：对于累及腹腔动脉系统的AAD患者，如何与急腹症相鉴别[C2]；

目标12：对于累及下肢远端的AAD患者，如何与外周血管病相鉴别[C5]；

目标13：根据AAD患者的临床病历资料，构建“AD诊断及鉴别诊断”的元认知思维[D5]。

2 教学案例的设计

AAD是大血管疾病中的重要代表之一，具有临床表现多种多样、病情变化快和死亡率高等特点。治疗上与其他大血管存在共性也有不同特征，要求学生通过AAD疾病学习达到举一反三的教学效果。根据临床医学教学目标，选择并设计一个高质量的病案是进行PBL教学的重要前提[12]。这要求临床教师花费大量时间和精力进行资料收集和整理，选择AAD外科治疗的典型病例（尤其Debakey I型AAD患者）。一份好的教学案例内容上能很好地吸引学生的注意力，能激励其探索的热情。从以往教学经验来看，教学内容要结合大纲要求、学生年龄、心理及兴趣爱好，选择在学生们生活中闻及因AAD破裂死亡的典型病例，更能吸引其参与讨论。考虑到学生接触临床时间较短，对AAD典型症状和体征的感性认识相对不足。如剧烈胸背痛、心包填塞、晕厥、下肢缺血等，可在病案收集过程中对一些典型体征和辅助检查进行拍照或录制短视频，使AAD临床表现直观地呈现在学生面前，增加学习印象。

课程内容中案例资料的编排和问题设计是PBL课程设计的核心部分，相当于一部话剧的“剧本设计”。根据AAD疾病诊断和鉴别诊断的逻辑流程特点（图3），其PBL教学内容设计包括三个维度的内容：（1）纵向诊断流程设计：与获取患者信息数据的时间先后顺序相对应，形成若干个诊断节点和讨论步骤，以设计教学实施的课程。（2）横向讨论问题设计：基于每一个诊断节点获取的和累积的患者信息数据，设计该幕次的讨论问题，给出参考答案。一般性引导问题包括：①根据当前所获得的病例资料，提出可疑诊断或排除哪些诊断（直接问题）？为什么（延伸问题）？②为进一步诊断还需获得哪些病例资料，如何获得（作计划）？为什么（目的是什么）？

图3 诊断与鉴别诊断临床思维流程

PBL教学法可以让学生在实际案例中，学习到隐含的概念、原理和观点，掌握正确的临床思维及提高解决问题的能力。通常情况下，教师通过问题进行引导，有助于调动学生的积极性，把控教学节奏。因此，引导问题设计的质量很可能直接影响PBL教学实施及教学效果。在引导问题设计上，教师应注意以下三点：①问题设计应突出教学大纲要求掌握的内容。住院医师培训教学中应重点掌握有AAD的发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗方案的选择，因此，这些内容是问题设计的重点。②问题设计应能激发学生的兴趣，难度适当。例可设计这样的问题“AAD发病时血管内膜撕裂累及多种血管分支，那么累及不同的血管分支患者会有哪些临床表现？”。让学生认识到其AAD临床表现与累及的血管分支密切相关。③问题设计应具有系统性、完整性，体现学科的交叉性和融合性，但又具有可调控性，以便在规定时间内完成教学任务。例将AAD的发病机理与学生以前所学的生理学、病理学知识紧密结合起来，让其探索相关主动脉疾病的临床症状有哪些具体表现．也可唤醒学生对既往已学知识的记忆和理解。

3 临床实习PBL教学实施

为更好提高PBL教学效果，课前1周将准备的案例资料及问题发给学生，提前做好预习。让其自由分组（每组8～10人），选出一名组长，每组由组长负责，要求组内学生充分利用时间，围绕病例内容，通过多种途径（如教材、期刊、Internet网）等搜集相关资料，并预先进行组内问题分析讨论。

课堂需要选择适合PBL小组讨论的场所。要求硬件设施较为理想，网络教学器材和投影仪设备齐全，便于开展课堂讨论。新型冠状肺炎疫情当前，中高危地区的学生可选择网络会议或微信群形式进行讨论。

PBL课程有多种实施方式，典型的PBL实施步骤是荷兰马斯特里赫特大学发展的七步法[5]。一次PBL教学要分次给予案例（临床病例），分次讨论。具体过程包括七个步骤：①弄清不熟悉的术语；②界定问题；③头脑风暴；④重新结构化问题；⑤界定学习目标；⑥收集信息和个人学习；⑦共享收集到的和个人学习的信息。经过上述七步骤，完成一次PBL学习。其中步骤①～⑤为学生小组讨论，针对分次给予的病例资料，需设计多个教学幕次进行讨论，在每一个幕次进行横向的问题讨论，与临床诊断循环表达式相对应，需多个循环的诊断和鉴别诊断过程，最终完成整个案例讨论的PBL教学课程。

首先，临床教师简单地介绍案例资料，提出问题，学生以小组为单位围绕病例归纳特点，回答相关问题。通过归纳总结，训练学生将所学知识运用于临床实际病例进行分析、思考，以培养正确的临床思维能力。根据临床医学教育目标分类模型设计AD疾病理论课的教学目标、活动与测评指标，可先分为若干教学目标（图2），根据具体教学目标在单元格中的位置设计教学测评内容，可与教学目标保持较好的一致性，举例如下：

目标8：概括AD疾病的常见影像检查的利弊及检查适应证[B2]；

引导问题：AD疾病的常见影像检查的典型表现是什么，有哪些优缺点？临床上选择检查方法的依据是什么？

活动：学生小组代表通过多媒体展示AD疾病的X线检查、心脏及血管超声、主动脉CTA、核磁共振、主动脉造影等检查的常见典型影像表现，并介绍各项检查的优缺点及应在哪种情况下选择，小组成员补充。

测评-1：教师观察病例讨论会学生组织情况和学生发言情况，在课程最后做总结评价。

测评-2：设计一道课后考试选择题-患者因胸痛行超声检查发现主动脉瓣上可见内膜剥脱样回声，可疑主动脉夹层，下一步应该选择哪种影像检查比较合理( )：A.主动脉造影；B.主动脉CTA检查；C.X线检查；D.MRI检查。

每组中都会存在“积极者”和“消极者”的成员，易出现积极者控制讨论的方向，占据较多课堂时间，影响小组其他成员参与讨论；相反，消极者的意见常被忽视，降低其参与课堂讨论的热情，被动地等待他人解决问题。此时，需临床教师进行必要干预和适当指导，将讨论机会尽可能均匀分配给每位学生，充分调动参与课堂学习的积极性。此过程中，也可能会发生学生对问题理解出现偏差等情况。由于学生观点上出现分歧等原因，导致讨论过分纠缠于某一点，而忽视了问题的全面性。这需要临床教师及时引导，或铺垫相关知识，为学生提供必要的学习支撑，把握教学节奏。在整个过程中应根据学生讨论情况，有针对性地给予引导、启发、点拨，充分体现以学生为主体、以教师为主导的原则。

在课堂讲授结束前，临床教师应归纳总结，强调本章节的重点、难点，例：怎样对AAD病例进行分析，如何做出初步诊断，如何其他可疑诊断等。并对讨论中有代表性的问题作以合理解答。在临床教学中应始终强调引导学生如何发现问题、解决问题，最终促其独立解决问题。

4 教学效果评价

课堂教学结束后，教师通过问卷调查及对学生教学知识点考核，评价教学效果。评价指标包括三个方面：①在有限时间内，完成教学目标和教学质量；②与以往传统教学方法进行对比，分析AAD诊断与鉴别诊断PBL教学效果；③评估学生临床思维的积极性、灵活性以及临床实际工作能力。此外，针对学生提出的反馈意见，需认真总结，及时作出有效调整，使得AAD疾病的临床教学更趋完善。

5 移动学习课程

通过实际教学情况，制作移动学习课程，在本院移动教学平台《高阶临床思维教学宣武版》小程序提前发布移动学习“慕课”。教学辅助平台支持屏幕分享、课件演示、音视频同步、多终端自由切换及微信APP等。不仅提供充足的线上学习资源，且提供丰富的课堂管理。激发学生的学习兴趣，有效培养AAD诊断与鉴别诊断的临床技能。通过线上和线下配合教学，巩固和扩展其所学理论知识，促其构建知识体系，提高临床病例实际分析水平。