空军招飞学员心脏超声检查异常的情况分析

刘淑萍，赵国政，徐 娟，李 利，邹志康，孙 安，安 平

随着近些年战机性能的提升，飞行学员医学选拔对飞行人员身体素质也有了新的要求，如何选出优秀的飞行员，招飞医学选拔起着至关重要的作用[1]。目前招飞医学选拔中进行心脏超声的检查的前提是内科听诊心脏有杂音，或心电图检查有异常，或专科医师认为必要时才会进行，而对于大部分“轻微”心脏异常，如心内瓣膜的少量反流，无分流性的房室间隔瘤，左室假腱索等，其心脏听诊无明显杂音、心电图无明显异常，此时内科听诊就会出现漏诊。另有部分结构性心脏病如心内瓣膜结构异常如主动脉瓣畸形、部分非紫绀型先天性心脏病如小房缺、室缺、动脉导管未闭等，其心脏畸形不产生血液动力学改变，也极易发生漏诊、误诊。另一种相反的情况是，心脏听诊能发现明显的杂音或者心电图检查异常者，行心脏超声检查却没有发现明显的心脏结构性异常，这类受检者是否能入选，也造成了超声医师和体检专家的困扰。因此，在招飞医学选拔中，心脏超声检查应在何种情况下实施，具体检查流程和内容能否适应招飞工作的需求是一个亟待解决的问题。

1 对象与方法

1.1 对象 检查对象为2020年度经招飞初检，全面检查均合格的定选学生4 002例，均为男性，年龄17～23岁，包括高中生（17～19岁）3 900例、大学生（21～23岁）102例。

1.2 仪器与方法 采用深圳迈瑞M7便携式彩色多普勒超声诊断仪、西门子X300超声诊断仪、索诺声便携式彩超 M-Turb，探头频率2.0～4.0 MHz。检查者为从事超声工作5年以上的经验丰富的心脏超声医师。受检者左侧卧位，探头放于胸骨旁左缘3、4肋间；常规取左心室长轴、主动脉瓣水平短轴切面、二尖瓣水平短轴切面、乳头肌水平短轴切面、胸骨旁心尖四腔心、五腔心切面及剑下四腔心等切面；进行多角度、多切面常规扫查。二维超声观察心脏解剖结构以及室壁运动情况。M型超声测量各房室大小、室壁运动、增厚率等，评价心脏的功能。彩色多普勒以及频谱多普勒超声分析心脏血流动力学状态，观察心脏各瓣膜口的血流频谱以及测量各瓣膜口的血流速度、跨瓣压差。

1.3 统计学处理 应用Origin 8.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏超声检查结果 4 002名招飞定选学生中全部进行心脏超声检查，共检出心脏异常者1305例（32.6%）。其中心内瓣膜反流以无症状性轻度反流为主，占比99%（594/600），其中以无血液动力学三尖瓣与肺动脉瓣反流最为常见，约87.5%（525/600）。有潜在血液动力学异常并或飞行风险的心脏异常者共计61例，约1.52%（61/4 002），包括：心内瓣膜中或重度反流6例，10例主动脉瓣畸形，1例室间隔增厚（疑似肥厚性心肌病早期），1例房间隔膨出瘤伴少量左向右分流，左室假腱索伴心电图异常43例（表1）。

2.2 内科听诊情况汇总 内科听诊阳性者而脏超声检查阴性者91例，听诊杂音一般为收缩期Ⅰ～Ⅱ级杂音，其中主动脉瓣听诊区26例，肺动脉瓣听诊区13例，心尖部听诊区（二尖瓣区）52例。而心脏超声检查未见明显异常。91例均无心电图异常，均无潜在血液动力学并或飞行风险因素（表2）。390例内科听诊阴性而心脏超声阳性者以左室假腱索最为常见，占比74.1%（289/390）；其次为三尖瓣少量反流，占比17.7%（69/390）（表1）。

2.3 内科听诊与心脏超声对比分析 心脏超声心脏异常检出率高于内科听诊25.1%（1 006/4 002），二者差异有统计学意义（P=0.000）（表2）。有潜在血液动力学异常并或飞行风险的心脏异常者共计39例（10%），包括5例主动脉瓣畸形，1例室间隔增厚（疑似肥厚性心肌病早期），1例房间隔膨出瘤伴左向右分流，左室假腱索伴心电图异常32例（表1）。

表1 4 002例招飞学员心脏超声检查异常检出情况

表2 4 002例内科听诊与心脏超声检查对比分析（例）

3 讨论

心脏超声是一种无创伤性检查技术，具有简便、无创伤和诊断准确率较高的优点，在我国临床疾病的诊断方面已普遍得到应用[2]。2005年腹部超声检查被正式纳入我军招飞医学选拔检查项目中，但到目前为止，《中国人民解放军招收飞行学员体格检查标准（试行）》中并未纳入飞行人员心脏超声检查。2004—2011年空军特色医学中心（原空军总医院）对于罹患先天性心脏的飞行人员超声检查及临床干预的报道中[3]，表明以往的招飞医学选拔中有相当部分的飞行人员存在心脏结构性异常，能引起心脏的血液动力学改变，对于飞行安全而言均为潜在的高风险因素。

在招飞过程中，检出所有心脏异常者当然是最终目标，通常的手段包括内科听诊，心电图检查和心脏超声检查。正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外［4］。心脏杂音由心内结构及血液流动异常改变引起，在心脏舒张或收缩过程中，除心音和额外心音之外出现的异常声音即为心脏杂音［5］。既往招飞过程中只有当内科心脏听诊时心脏杂音超标或有可疑异常心脏病的受检人员，才增做心脏超声，对心脏各腔室的大小、各瓣膜的活动度、室壁肌的运动情况、各瓣膜的血流流速测量以及心脏功能进行综合评估［6］，明确引起杂音的原因以及排除结构性心脏病。各种原因可以导致内科听诊的“假阴性”，如受检者肥胖、周边环境干扰、检查者水平、疲劳程度等，这些听诊的局限性可导致部分无临床症状者、无血液动力学改变的心脏异常而未被检出，而这些异常通常极有可能存在潜在的血液动力学异常或飞行风险。本研究表明，390例内科听诊无异常者存在心脏异常，其中39例存在潜在血液动力学改变和飞行风险，虽然这种发生率很低。

对比于内科听诊，心脏超声检查的优势在于诊断的“确定性”。本研究全体4 002例学员中的内科听诊与心脏超声对比分析表明，内科听诊与心脏超声两者检测方法有显著性差异，心脏超声检测率32.6%显著高于内科听诊25.1%（P=0.000）。心脏超声检查的优势在于：①确定心脏异常的诊断：其中主动脉瓣畸形、房间隔瘤、疑似肥厚性心肌病、左室假腱索等内科听诊不能确定；超声检查能够发现几乎全部的心内瓣膜的反流，而其中部分内科听诊无能为力（约92例）。②排除内科听诊“假阳性”者：91例内科听诊阳性而心脏超声检查阴性者，在招飞过程中确定为招飞医学选拔合格，这种差异的产生为年轻学员胸壁较薄，半月瓣开放、血流冲击室壁造成的生理性杂音，且均未发现血液动力学的改变和心电图异常。③排除影响飞行的潜在心脏结构隐患：几乎可以确定的是61例潜在影响飞行的心脏异常者（包括：心内瓣膜中或重度反流、主动脉瓣畸形，肥厚性心肌病早期，房间隔膨出瘤伴左向右分流，左室假腱索伴心电图异常）将在以后不同的阶段（包括：年度体检、成飞体检、改装体检、特许飞行等）发现并排除飞行人员序列。因此，在招飞医学选拔中早期发现并排除这类疾患，既能避免这类飞行学员成飞后资金、资源的无效投入，对于有利于学员本身的学习和职业规划。

在实际的招飞过程中，理想的状况是对于每位受检者都进行心脏超声检查，做到“应检尽检”。但在实际工作中比较困难，主要原因在于：①心脏超声仪器限制，招飞中的仪器基本为便携式中低档仪器，内置软件没有针对心超检查的专门的优化；②检查者水平限制，心脏超声检查需要专业的操作技能；③受检者数量众多工作强度大；④招飞医学选拔中有特定的时限。

一方面是心脏超声的关键性作用，需要超声医生做到“应检尽检”，另一方面极低的检出率和繁重的工作强度，因此制定专门的“招飞工作心脏超声检查规范”尤为必要。由于招飞中受检者年龄轻、人数众多、心脏异常的阳性率低等特征，且结构异常主要为无明确血液动力学意义的心内瓣膜轻度反流，因此我们建议在招飞中心脏超声检查的原则及流程为：①应对每位受检者行心脏超声检查，做到“应检尽检”。②检查过程应该快速准确，重点观察内容为心内瓣膜结构，房、室间隔和心腔内结构，有无腔内分流；对于心脏收缩舒张功能评价不需要准备评估，甚至可以“目测”进行。③主要观测切面为：大动脉短轴切面，可以观测主动脉瓣结构，肺动脉瓣反流，室间隔缺损，动脉导管等；心尖四腔五腔切面和剑下两腔或四腔切面，可以观测房间隔有无分流；左室长轴切面，可以观测室间隔与左室厚度，房室腔大小，主动脉瓣形态等。④内科听诊作为心脏普查的第一关，其与心脏超声都是“极为”重要的招飞检查项目，不能互相取代，对于内科听诊异常者心脏超声应“详细”观测，应反复检查、复查，并不限于上述切面及内容观察。

综上所述，在招飞医学选拔过程中，心脏超声检查对于心脏结构性异常能起到“确定性”作用，制定规范、快速、高质量的心脏超声检查流程在招飞医学选拔中非常迫切而重要。