妊娠期不同时段凝血功能变化与产后异常出血的相关性研究

陈琳

（邓州市中心医院产科，河南 南阳 474150）

产后异常出血是产后严重并发症之一，病因复杂，多认为与凝血功能异常、子宫收缩乏力等因素有关，而出血控制不佳可能会导致产妇出血性休克，威胁其生命安全。据报道，产后异常出血发生率约占分娩总数的2%-3%[1]。目前，产后异常出血治疗多根据病因予以对症处理，如缩宫剂应用、宫腔填塞、子宫切除等；其中子宫切除为最有效的止血手段，可有效控制出血，但部分孕产妇年龄尚轻，切除子宫将对患者的生活质量带来严重影响[2-3]。因此，积极探讨可能与产妇产后异常出血相关的指标，对临床拟定针对性干预方案、降低产后异常出血发生率积极意义。研究发现，孕产妇妊娠期间体内孕激素、雌激素水平升高，会影响肝脏分泌、代谢等功能，使血液处于生理性高凝状态，此状态虽利于分娩期间胎盘剥离，但也可能会增加其他产后并发症发生概率[4]。相关研究表明，妊娠期凝血机制改变可能是诱发产后异常出血的重要原因[5]。结合上述研究推测，妊娠不同时段凝血功能变化与产后异常出血可能存在一定关系，但目前二者关系都尚未明确，且妊娠不同时段凝血功能变化趋势尚无统一结论。鉴于此，本研究主要探讨妊娠期不同时段凝血功能变化情况，分析产妇凝血功能变化与产后异常出血的关系，旨在为未来早期预防、干预产后异常出血提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析，收集医院2018年3月至2020年4月建卡、分娩的58例产后异常出血孕产妇资料，纳为异常出血的观察组，另收集同期分娩的57例无产后异常出血产妇资料，纳为无异常出血的对照组。观察组年龄22-35岁，平均28.51±1.85岁；分娩孕周39-42 w，平均40.51±0.23 w；分娩时体重64-79 kg，平均71.12±2.35 kg；初产妇36例，经产妇22例。对照组年龄21-35岁，平均28.48±1.76岁；分娩孕周39-42 w，平均40.26±0.21 w；分娩时体重64-78 kg，平均71.10±2.12 kg；初产妇35例，经产妇22例。两组上述一般资料无统计学差异（P＞0.05），有可对比性。本项研究的实施符合医院伦理委员会相关规定，且产妇实验室检查资料、病例资料等均完整。

纳入标准：单胎妊娠；均于本院建卡至分娩，且定期检测凝血功能指标；产后异常出血符合《产后出血预防与处理指南(2014)》[6]相关标准：阴道分娩产后24 h内出血量＞500 mL，剖宫产产后24 h内出血量＞1000 mL；既往分娩次数＜3次；知晓本研究，签署同意书。排除标准：既往凝血功能异常；合并妊娠期相关疾病，如妊娠期高血压、妊娠糖尿病等；合并其他产后并发症，如胎盘早剥、羊水栓塞等；合并先天性心脏病、肾衰竭等重要脏器疾病；妊娠期服用止、凝血药物。

1.2 方法

于妊娠期早期（妊娠第8 w）、妊娠中期（妊娠第22 w）、妊娠晚期（妊娠第32 w），分别采集孕产妇空腹肘部静脉血2 mL，置于肝素抗凝管内，采用低速离心机（长沙维尔康湘鹰离心机有限公司，型号：DD6M）以4000 r•min-1转速离心10 min，取血浆，采用全自动血凝分析仪（北京九强生物技术股份有限公司，型号：MDC3500）测定纤维蛋白原FIB、凝血酶时间TT、活化部分凝血酶时间APTT、凝血酶原时间PT水平。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件处理，计量资料经Shapiro-Wilk正态分布检验，符合正态分布的以（±SD）表示，两个时点数据比较采用配对样本t检验，多时点数据采用重复度量检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；妊娠晚期FIB、APTT、PT对产后异常出血的影响分析采用Logistic回归分析检验；绘制受试者工作曲线（Receiver operator characteristic，ROC），并计算曲线下面积（Area Under Curve，AUC），以检验FIB、APTT、PT对产后异常出血风险的预测价值，AUC值＞0.9表示预测性能较高，0.70-0.90表示有一定预测性能，0.5-0.7表示预测性能较差。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 115例孕产妇妊娠不同时段凝血功能指标比较

与妊娠早期相比，115例孕产妇FIB水平逐渐升高，APTT、PT水平逐渐降低（P＜0.05）；妊娠不同时段TT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 115例孕产妇妊娠不同时段凝血功能指标比较（±SD）

表1 115例孕产妇妊娠不同时段凝血功能指标比较（±SD）

注：与妊娠早期比较，aP＜0.05；与妊娠中期比较，bP＜0.05。

时点 FIB（g·L-1） TT（s） APTT（s） PT（s） 妊娠早期 2.89±0.67 15.67±2.41 36.51±4.53 14.54±1.75 妊娠中期 3.24±0.58a 15.28±2.32 29.52±3.65a 12.49±1.46a 妊娠晚期 4.09±0.45ab 14.96±2.62 24.55±3.02ab 10.49±1.62ab

2.2 无异常出血的对照组、异常出血的观察组妊娠不同时段凝血功能指标比较

与妊娠早期相比，两组FIB水平逐渐升高，APTT、PT水平逐渐降低，但异常出血的观察组各时点FIB水平低于无异常出血组，APTT、PT水平均高于无异常出血的对照组（P＜0.05）；两组妊娠不同时段TT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 妊娠晚期FIB、APTT、PT与产后异常出血的关系分析

将孕产妇产后异常出血情况作为因变量（1=异常出血，0=无异常出血），将妊娠晚期FIB、APTT、PT作为自变量，经Logistic回归分析，结果显示，FIB降低、APTT升高、PT升高均与孕产妇产后异常出血有关，可能是产后异常出血的 风险因子（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 无异常出血的对照组、异常出血的观察组妊娠不同时段凝血功能指标比较（±SD）

表2 无异常出血的对照组、异常出血的观察组妊娠不同时段凝血功能指标比较（±SD）

时点 组别 例 FIB（g·L-1） TT（s） APTT（s） PT（s） 妊娠早期 对照组 57 3.11±0.65 15.62±2.42 33.25±3.15 13.22±1.68 观察组 58 2.69±0.52 15.71±2.33 38.65±3.46 15.85±1.96 妊娠中期 对照组 57 3.65±0.59 15.31±2.31 25.65±3.34 11.95±1.52 观察组 58 2.83±0.51 15.26±2.34 36.85±3.20 13.03±2.34 妊娠晚期 对照组 57 4.95±0.53 14.58±2.62 21.52±2.65 8.25±1.62 观察组 58 3.25±0.46 15.33±2.63 31.63±2.96 12.07±1.74 F组间 P组间 3658.347 ＜0.001 0.610 0.437 287.722 ＜0.001 685.657 ＜0.001 F时点 P时点 1023.776 ＜0.001 0.096 0.757 178.765 ＜0.001 70812.632 ＜0.001 F组间与时点交叉 P组间与时点交叉 7353.172 ＜0.001 0.488 0.486 97.906 ＜0.001 161118.610 ＜0.001

2.4 妊娠晚期FIB、APTT、PT对孕产妇产后异常出血风险的预测价值分析

绘制ROC曲线发现（见图1），妊娠晚期FIB、APTT、PT 预测孕产妇产后异常出血风险价值的AUC分别为0.850、0.895、0.845，均有一定预测价值。且在各指标cut-off值3.285 g·L-1、23.805 s、8.653 s时，取特异度、灵敏度，相关参数见表4。

表3 妊娠晚期FIB、APTT、PT与产后异常出血关系的回归分析结果

表4 妊娠晚期FIB、APTT、PT对孕产妇产后异常出血的预测价值分析结果

3 讨论

近年来，随着产后异常出血治疗方案的不断完善，孕产妇产后异常出血死亡率已逐渐降低，但止血方案的应用不仅会加重孕产妇家庭经济负担，部分治疗手段如子宫切除还可能会影响产妇生活质量[7]。何婷研究表明孕产妇妊娠期凝血功能异常是引起产后出血的重要因素之一[8]，因此明确孕产妇妊娠期凝血功能指标与产后出血的关系，对指导早期干预有积极意义。

妊娠作为女性特殊生理状态，为适应妊娠过程，机体在妊娠不同时段会通过各方面对凝血系统进行适应性调节，以增强凝血、纤溶活性，为产后止血提供条件[9]。但妊娠期受感染、各类妊娠期疾病等影响，凝血功能可能会出现病理性改变，引发血栓栓塞疾病、凝血异常等合并症[10]。FIB、TT、APTT、PT是临床评估凝血功能常用四项指标，其中FIB作为糖基化蛋白的一种，在凝血过程中具有重要作用，该蛋白经凝血酶水解后形成纤维蛋白单体，激活凝血系统，促进血栓形成[11-12]。

图1 FIB、APTT、PT对孕产妇产后异常出血风险预测价值的ROC曲线图

TT是凝血活化重要标志物之一，可反映纤维蛋白原、抗凝物质等含量，评估凝血-纤溶动态平衡[13]。APTT与PT则可反映内源性凝血与外源性凝血异常情况，二者水平降低多提示血液高凝[14]。本研究观察了妊娠不同时段凝血功能变化，结果显示，随着妊娠期的延长，孕产妇FIB水平逐渐升高，APTT、PT水平逐渐降低，但妊娠不同时段TT水平比较差异无统计学意义，这一结果与史艳春研究结果一致[15]。分析原因在于，妊娠早期至晚期，孕产妇机体为维持胎盘功能、确保胎儿发育，凝血-纤溶系统会出现一定变化，从而为分娩后胎盘剥离止血、子宫内膜修复等提供必要条件[16]。FIB水平逐渐升高，提示孕产妇机体血小板聚集能力增强，红细胞含量升高；APTT、PT水平逐渐降低，提示凝血因子Ⅷ、Ⅸ等含量升高，从而可维持血液高凝状态，增强分娩后止血功能[17-18]。而TT在妊娠不同时段无明显变化原因可能与纤溶-凝血系统同时被激活，二者之间一直处于平衡状态有关[19]。

有研究显示，凝血功能指标变化与产后出血存在一定关系，且可用于评估产后出血风险价值[20]。基于此，本研究通过观察异常出血、无异常出血各项凝血指标水平发现，随着妊娠期的延长，两组FIB水平逐渐升高，APTT、PT水平逐渐降低，但异常出血组各时点FIB水平低于无异常出血组，APTT、PT水平均高于无异常出血组，但组间妊娠不同时段TT水平比较差异无统计学意义，与上述研究结果类似。分析原因在于，通常情况下，为确保产后快速止血，孕产妇机体凝血系统会快速转变，以确保血液高凝，而低凝血状态的产妇因血液凝结速度较慢，继而会增加产后异常出血风险[21]。因妊娠晚期FIB、APTT、PT较妊娠早期的变化差异最为显著，故本研究通过分析妊娠晚期各指标对产后异常出血的影响及预测价值，结果显示，FIB降低、APTT升高、PT升高均与产后异常出血有关，均可能是孕产妇产后异常出血的风险因子；进一步绘制ROC曲线发现，当妊娠晚期FIB、APTT、PT cut-off值分别取3.285 g·L-1、23.805 s、8.653 s时，可较好的预测产后异常出血风险，且随着FIB水平的降低，APTT、PT水平的升高风险增加。这表明妊娠晚期凝血指标对产后异常出血有一定预测价值，若孕产妇在孕晚期FIB低表达、APTT与PT高表达，可考虑予以一定促凝血药物干预，以改善患者凝血功能，减少产后异常出血发生。但本研究并未观察纤溶指标对产后异常出血的影响，如D-二聚体、纤维蛋白原降解产物等，未来可增加多种血液相关指标进一步研究，为产后异常出血预防提供有效参考。

综上所述，随着妊娠期延长，产妇FIB水平逐渐升高，APTT、PT水平逐渐降低，各指标变化的情况与产后异常出血有关，如妊娠晚期FIB仍低表达、APTT与PT仍过表达，可能提示产后异常出血高风险，未来可考虑通过检测妊娠晚期FIB、APTT、PT水平，预测产后异常出血风险。