高频超声对老龄腕管综合征的诊断价值

赵水宁，张禀评，夏瑞琴，毛桂杰，李春燕，赵加美，骆 梅，杨美英，左振柏

（1.山东省淄博市淄川区人民医院超声科，山东 淄博 255100；2.青岛大学附属医院骨科，山东 青岛 266101）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的外周神经卡压性疾病，发病率4%～16%［1］，好发于女性，为男性的3～10 倍［2］，某些从事反复动作的职业者及55 岁以上患者，可表现为受卡压区域疼痛、麻木、刺痛感，且感觉减退，严重者可出现肌肉萎缩。临床表现、肌电图和影像学检查是诊断CTS 的三要素，其中肌电图为公认金标准，其通过检测神经传导参数评估神经卡压的严重程度，诊断敏感度为56%～85%，特异度83%～87%，但仍有25%的假阴性率［3］，且其为有创检查，不宜多次检查。高频超声检测CTS 的敏感度高达94%，特异度98%［4］，且具有无创、经济、方便等特点，可动态、直观反映神经卡压的形态变化情况及神经内的血流信息，提高CTS 的诊断准确率。

随年龄增长，周围神经会出现传导速度降低、髓鞘磷脂蛋白表达下降、神经脱髓鞘、有髓/无髓神经纤维缺失，以及自我修复缓慢等缺陷，因此正常老年患者肌电图检查时可出现假阳性；另外，由于老年患者对神经受压不敏感，也会出现假阴性［5-6］。因此，老年CTS 与年轻CTS 的临床诊断标准不同。本研究旨在通过高频超声获取老年CTS 正中神经解剖学参数，并与肌电图检测结果比较，以期提高该病的临床诊断准确率，弥补肌电图检测的缺陷。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年6 月至2019 年10 月青岛大学附属医院收治的确诊为老龄CTS 患者125 例（140 只腕），其中男39 例，女86 例；年龄＞60 岁。同期选择45 例（90 只腕）同年龄段健康志愿者为对照组，男13 例，女32 例，Boston 腕管问卷调查（BCTQ）和Phalen 征（屈腕试验）、Tinel 征（叩击试验）均阴性，肌电图检测正常，记录其年龄、性别、身高、体质量、体质量指数等基本资料。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，研究对象或其家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者手部正中神经分布支配区有疼痛、麻木、刺痛感，抓握无力，查体见桡侧3 个半指痛觉减退、大鱼际肌萎缩；②体格检查至少满足Phalen 征和/或Tinel 征阳性结果；③肌电图检测结果符合美国电生理诊断协会（AAEM）定义的CTS 诊断标准［7］。

1.2.2 排除标准 ①解剖学因素，包括解剖变异者（如腕管狭窄、永存正中动脉、副肌腱或副肌肉异常等）；②腕部机械损伤史（骨折、骨关节炎等）患者；③手腕部炎性病变（滑膜囊肿和腱鞘炎、腕管尺侧或腕关节中部风湿性滑膜炎、痛风或骨盐沉积等）患者；④颈椎病、臂丛神经损伤、近端正中神经嵌压、神经纤维瘤病、胸廓出口综合征等患者；⑤怀孕及哺乳期妇女；⑥患有甲状腺疾病、类风湿关节炎、糖尿病或其他结缔组织疾病者；⑥肥胖者（体质量指数＞30）；⑦既往腕管松解术史患者。

1.3 仪器与方法

1.3.1 高频超声检查 2 组治疗前均行高频超声检测获取腕管入口和出口神经参数。选用Philips IU Elite 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～15 MHz。受检查者取坐位面对检查人员，掌心向上，手腕、手掌、前臂水平放在检查床上，以腕横纹（豌豆骨水平）为中心，自上而下观察追踪正中神经，当探头扫查至豌豆骨（舟骨与豌豆骨清楚显示）及钩骨横切面（大多角骨与钩骨钩清晰显示）时分别停帧，测量、记录及储存图像。利用影像学软件测量计算以下指标［8］：①旋前方肌水平正中神经横截面积（cross sectional area，CSA1）、腕管入口处豌豆骨水平CSA（CSA2）、腕管出口处钩骨钩水平CSA（CSA3）；②腕管入口和出口正中神经面积比（R-CSA）：R-CSA1=CSA2/CSA1，R-CSA2=CSA3/CSA1；③腕管入口和出口正中神经面积差（△CSA）：△CSA1=CSA2-CSA1，△CSA2=CSA3-CSA1。以上指标均测量神经被膜外圈，测量3 次取平均值。

1.3.2 肌电图检查 2 组肌电图检查均在同一检查室内进行，室温约25 ℃，需在受检者情绪平稳、肌肉颤抖的放松状态进行，且均由同一位有经验的肌电图医师完成。按AAEM 定义的CTS 诊断标准［7］：①绝对指标，正中神经末端运动潜伏期（distal motor latency，DML）≥4.5 ms；正中神经腕以下感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV）＜40.0 m/s；②相对指标，环指（拇指）刺激，正中、尺（桡浅）神经在腕部记录，感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）潜伏期之差≥0.4 ms；拇、示、中指SNAP 波幅较健侧下降＞50%。

根据Padua 的电生理分期诊断标准［9］，将125 例CTS 患者分为3 组：轻度46 例，DML＜4.5 ms，SCV≥40.0 m/s；中度组38 例，DML≥4.5 ms，SCV＜40.0 ms；重度组41 例，DML 明显延长甚至消失，SCV 明显降低甚至消失。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0 统计软件进行分析。男女构成比比较行χ2检验；Kolmogorov-Smirnov检验分析计量资料正态分布，并以表示，对照组与CTS 各组间方差齐性时用独立样本t 检验，方差不齐时用校正t 检验；CTS 各组间行方差齐性检验和单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。根据正中神经横截面积绘制ROC 曲线，根据约登指数（敏感度+特异度-1）确定各高频超声参数诊断老龄CTS 的最佳阈值，及其对应的敏感度和特异度。

2 结果

2.1 受试者基本资料（表1）CTS 各组与对照组临床资料比较，4 组年龄、男女比例和体质量指数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），4 组正中神经参数具有可比性（P＜0.05）。

表1 受试者临床资料比较

2.2 高频超声测量结果（表2）与对照组相比，CTS各组腕管CSA2、CSA3、R-CSA1、R-CSA2、△CSA1、△CSA2均有所增大，且差异均有统计学意义（均P＜0.05），而正中神经卡压处迂曲变细，局部虽有肿胀但不明显，神经外膜有不同程度的粘连纤维化（图1）。CTS组间比较，轻、中度组与重度组之间腕管入口CSA2、R-CSA1和△CSA1、△CSA2差异均有统计学意义（均P＜0.05），而CSA3、R-CSA2差异均无统计学意义（均P＞0.05）。各组间旋前方肌水平的CSA1差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组高频超声参数比较（）

表2 各组高频超声参数比较（）

注：CSA，正中神经横截面积；CSA1，旋前方肌水平CSA；CSA2，腕管入口处豌豆骨水平CSA；CSA3，腕管出口处钩骨钩水平CSA；R-CSA1，腕管入口正中神经面积比；R-CSA2，腕管出口正中神经面积比；△CSA1，腕管入口正中神经面积差；△CSA2，腕管出口正中神经面积差。P1，P2，P3 为腕管综合征（CTS）各组（轻、中、重度组）与对照组之间独立样本t 检验或校正t 检验结果；P 为CTS 各组之间单因素方差分析。

2.3 不同平面正中神经参数ROC 曲线比较（表3）ROC 曲线示：高频超声检测腕管入口的R-CSA1和△CSA1的最佳阈值分别为1.22、2.07 mm2，敏感度90.9%、93.6%和特异度68.3%、70.5%。其次，腕管入口CSA2最佳阈值8.47 mm2，敏感度73.3%，特异度75.7%。而腕管出口的CSA3、△CSA2和R-CSA2的敏感度和特异度较差（图2）。

表3 高频超声参数诊断老龄CTS 的ROC 曲线比较

3 讨论

随着社会老龄化的发展，CTS 在老年人群中的发病率也呈上升趋势，老年人独有的周围神经病变特点给临床诊断增加了难度，且现有的CTS 诊断标准并不适用于老年患者，因此，临床医师需将临床症状、肌电图和影像学检查相结合以提高老年CTS 的诊断准确率。目前肌电图为公认的诊断CTS 的金标准，主要评估正中神经的功能状态，但不能直观反映其解剖毗邻和卡压原因，有一定局限性：Yu 等［10］报道约25%的CTS 患者有临床症状而肌电图正常；Gamil等［11］证实1/3 的CTS 患者其肌电图阴性，但超声显示正中神经CSA 及其面积比增大，从另一方面强调了超声检测CSA 的重要价值。这主要因为影响神经传导速度的有2 类因素：①外在因素，即持续机械压迫，造成局部缺血缺氧、微循环障碍，从而引起卡压近端神经水肿、截面积增大，引发神经传导阻滞；②内在因素，即神经发生节段性脱髓鞘、轴突损伤，甚至瘤样变等不可逆病变。几种不同病理改变可同时存在，当神经受压水肿而脱髓鞘损伤部分较少时，肌电图检测可出现假阴性；而正常神经衰老发生退变时，也会出现较广泛的脱髓鞘、轴突缺失，肌电图出现异常造成假阳性［12］。与之相比，高频超声更加敏感，对软组织也有较好的分辨率，可动态、细微地观察周围神经的走行、变异、形态结构及其毗邻关系，且患者随访依从性较好，可弥补肌电图缺陷，达到优势互补。

图1a 女，65 岁，腕管综合征（CTS）病程2 年，高频超声示左侧正中神经（MN）卡压处迂曲变细，神经肿胀不明显（箭头）图1b 横切面显示神经外膜与周围组织有明显粘连纤维化（箭头）图2 高频超声参数诊断老龄CTS 的ROC 曲线图

CTS 神经受压常发生在豌豆骨水平，造成腕管入口神经膨大和出口处神经受压扁平。Bordalo-Rodrigues［13］认为豌豆骨水平是评估神经肿胀的最佳平面，而评估扁平率应在钩骨钩区，因此腕管入口神经CSA 是高频超声检测CTS 最具敏感度和特异度的指标之一，最能反映神经形态学改变。Ting 等［9］进一步证实CSA 与肌电图检查结果具有相关性，可用于判断CTS 严重程度分级。由于个体差异和测算方法不同，单纯测量豌豆骨一个平面CSA 会造成偏差。Kitsis等［14］认为，造成偏差的原因是腕管内神经所受的压力，正常腕管压力为3～5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），当升至20～30 mm Hg 时可使神经外膜血供减少，引起神经水肿和轴突传输阻滞；30～40 mm Hg 时肌电图才开始检测到异常，当升至60 mm Hg 以上时，神经内完全缺血才会发生明显水肿和运动感觉传导阻滞［15］。对老龄CTS 来说，由于日常运动减少造成远端肌肉萎缩，致使腕管内压力升高不敏感，压力长期在20～30 mm Hg 时仅出现症状，不足以引起神经传导阻滞，致使肌电图检测为阴性；同时神经水肿程度因压力升高不明显而长期处于低水平时，高频超声也可出现假阴性［16］。本研究高频超声示正中神经卡压处迂曲变细，腕管入口处肿胀但不明显，神经外膜与周围组织有不同程度的粘连纤维化，致使肌电图和高频超声均不易发现。

目前，CSA 在豌豆骨水平的阈值取9.0～15.0 mm2，其敏感度为70%～97%，特异度为57%～100%［17］。本研究也证实豌豆骨水平CSA 比钩骨钩水平CSA 更能反映神经水肿损害程度，但通过ROC 曲线分析发现其最佳阈值为8.47 mm2，敏感度73.3%、特异度75.7%，均偏低于前述标准。因此，越来越多的研究选取更近端的平面作为参照平面，如桡骨远端、前臂正中、前臂远端水平，通过与腕部水平的正中神经CSA对比进行CSA 标准化以提高精确性［18］。其中前臂远端旋前方肌水平因其解剖优势，成为近期研究的新解剖参照位点，该平面可通过超声反复测量，且能弥补个体间的差异［19］，故本研究以旋前方肌为参照平面，测得3 个水平的正中神经CSA，并计算出豌豆骨和钩骨钩两平面与其的面积差△CSA 和面积比R-CSA，更易发现正中神经形态参数的变化。Gruber等［3］以△CSA 和R-CSA 为参数对不同程度CTS 患者进行两两比较，发现这2 个参数所预测的CTS 严重程度分级与肌电图一致：轻度CTS，△CSA＜6 mm2，R-CSA＜1.7；中度CTS，6 mm2≤△CSA＜9 mm2，1.7≤R-CSA＜2.2；重度CTS，△CSA≥9 mm2而R-CSA≥2.2。本研究根据肌电图将老龄CTS 分为轻、中、重度3 组，通过高频超声获得△CSA 和R-CSA 各组均低于Gruber 等［3］的分组值，这体现了老龄CTS 独有的特点，且通过ROC 曲线分析也发现腕管入口的△CSA和R-CSA 在诊断老龄CTS 方面更有意义，但目前尚无统一标准，仍需进一步研究。

总之，本研究样本数较小，所测数值偏低于现有报道，具有一定的局限性。但值得临床注意的是，老龄CTS 患者，具有病程长、症状偏重于肌电图和高频超声检测结果的特点，需今后进一步探讨。高频超声作为CTS 一种新的检查方法，有助于提高其诊断准确率。