纳布啡用于剖宫产产妇术后镇痛的最佳有效剂量以及对泌乳素和炎症因子的影响

袁波 邹伟伟 金俊

疼痛是一种较为复杂的生理活动,术后疼痛不仅给躯体带来痛苦,可导致术后一系列并发症,加重产妇心理痛苦。目前,静脉自控镇痛是较为常用的术后镇痛方法,常用药物为玛卡、舒芬太尼等,通过调节机体中枢神经系统作用,缓解疼痛。剖宫产产妇术后镇痛主要采用镇痛药物联合局部麻醉药,但药物常带来恶心、呕吐等不良反应,因而药物可靠性及安全性值得关注［1,2］。本研究通过应用不同剂量纳布咖,探讨剖宫产产妇术后镇痛的最佳有效剂量以及对泌乳素和炎症因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018 年1～12 月于本院产科行剖宫产术分娩的160 例产妇的临床资料,孕周均≥37 周,均为初产妇。根据术后镇痛采用药物及剂量不同分为对照组(D 组)、低剂量组(N1 组)、中低剂量组(N2 组)、高剂量组(N3 组),每组40 例。D 组产妇年龄23～35 岁,平均年龄(27.98±2.34)岁。N1 组产妇年龄22～36 岁,平均年龄(26.98±3.01)岁。N2 组产妇年龄23～37 岁,平均年龄(27.54±3.16)岁。N3 组产妇年龄24～38 岁,平均年龄(26.95±3.69)岁。四组一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者采用腰-硬联合麻醉,取左侧卧位,建立外周静脉通路,采用26 号穿刺针于L3～4间隙进行穿刺。将15 mg 轻比重罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB,注册证号H20140763,规格：10 ml∶100 mg)采用脑脊液稀释至2 ml,然后注入蛛网膜下腔,时间>15 s。阻滞成功后,留置导管调整阻滞平面到T6行剖宫产术。术后拔除导管,接镇痛泵(CBI+PCA-100 ml 自控镇痛泵)行PCIA。PCIA 主要药物为盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20130128,规格：2 ml∶20 mg)、5 mg 托烷司琼(江西东抚制药有限公司,国药准字H20100061)及生理盐水,混合剂量为100 ml。其中N1 组、N2 组、N3 组的纳布啡剂量分别为1.5、2.0、2.5 mg/kg。PCIA 设置为负荷剂量5 ml,持续背景剂量2 ml/h,PCIA 剂量0.5 ml,锁定时间15 min。其中D 组拒绝使用术后镇痛。

1.3观察指标及判定标准 比较四组术后不同时间点VAS 评分,催乳素和炎症因子(IL-6、IL-8、CRP)。①VAS 评分：采用VAS 评定产妇T1、T2、T3的疼痛程度,≤3 分为镇痛有效。②泌乳素和炎症因子：术后24 h采集肘静脉血2 ml,采用酶联免疫吸附试验法检测泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平。试剂盒选自默沙克生物。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1四组术后不同时间点VAS 评分比较 T1、T2、T3时,N1 组、N2 组、N3 组的VAS 评分均低于D 组,差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3时,N1 组和N2组的VAS 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时,N3 组VAS 评分低于N1 组、N2 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 四组术后不同时间点VAS 评分比较(,分)

表1 四组术后不同时间点VAS 评分比较(,分)

注：与D 组比较,aP<0.05；与N3 组比较,bP<0.05

2.2四组泌乳素和炎症因子比较 N1 组、N2 组、N3组泌乳素水平均高于D 组,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 组,差异有统计学意义(P<0.05)；N1 组、N2 组的泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平对比,差异无统计学意义(P>0.05)；N3 组的泌乳素水平高于N1 组、N2组,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 组、N2 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组泌乳素和炎症因子比较()

表2 四组泌乳素和炎症因子比较()

注：与D 组比较,aP<0.05；与N3 组比较,bP<0.05

3 讨论

产后疼痛特别是剖宫产疼痛可引起一系列生理及心理变化,会严重影响产妇休息、术后康复。由于术后伤口疼痛加上宫缩疼痛可增强机体应激反应,同时释放大量炎症因子,影响伤口恢复,因此需予以有效的镇痛方法,目前常用镇痛方法包括硬膜外镇痛、PCIA,其中PCIA 应用范围较广［3］。

纳布啡在临床上的应用范围广泛,如超前镇痛、麻醉诱导、术中镇痛、术后镇痛以及门诊手术与无痛胃肠镜检查应用中都有它的身影,比如在纳布啡超前镇痛中,它可以减轻小儿腹部手术后的应激程度及免疫抑制反应［4］。国内也有大量的研究数据表明［5］,纳布啡超期镇痛的效果较好,它不仅可以抑制住早期疼痛,减轻产妇的术后疼痛症状,还可以降低其炎症反应,这意味着产妇术后的不良反应及并发症发生率均将明显降低,产妇可能恢复地更快、更好；0.2～0.3 mg/kg 的纳布啡可减轻临床喉镜及气管插管检查中的心血管反应,研究数据表明,纳布啡在冠状动脉旁路手术中对产妇血流动力学的影响比较轻微,但是如果手术刺激持续增强,则可能需要应用硝酸甘油、降压药来控制产妇的血压,这一研究也表明完全可以将纳布啡作为手术麻醉诱导药物,但若产妇合并高血压,则需要用降压药物来控制血压；针对术中应用,使用了纳布啡后可以减少产妇全身麻醉(全麻)药物的用量,比如有临床试验发现,浓度为0.5 mg/kg 的纳布啡可以降低恩氟醚的应用,而在神经阻滞麻醉药物中加入5～10 mg 的纳布啡后,则可以降低产妇出现血带反应的几率,同时还可以缩短药物的应用时间、延长其麻醉作用时间,还不会给产妇带来严重的不良反应。有学者曾在小鼠身上做过研究［6］,发现将纳布啡用于改善躯体及内脏疼痛时,并不会对前列腺素产生拮抗作用,也不会阻碍到小鼠的正常分娩,因此纳布啡可以用于缩短产妇的第一产程活跃时间,也并不会对产妇的母乳构成任何不利影响,在无痛分娩中,纳布啡都有被应用到,其镇痛效果明显,当然,为了防止产妇应用了纳布啡后导致婴儿心肺功能低下,则可以为产妇肌内注射纳洛酮；海外研究报道称,纳布啡在术后镇痛的应用效果与其他镇痛药物没有明显区别,但是它在麻醉药物特有的呼吸抑制、尿潴留及其他不良反应中则表现出了更低的反应情况；纳布啡还可以应用在烧伤产妇的清创工作中,且麻醉的效果与吗啡一样有效。有试验发现［7］,静脉注射2～3 mg 的纳布啡后,可以治疗因为应用吗啡而引起的瘙痒,但是却并不会增加产妇的疼痛评分,这说明在效果相当的前提下,纳布啡更适合应用在临床镇痛中。总的来说,纳布啡镇痛效果好、不良反应也更少,应用过后,不太容易导致产妇出现成瘾问题,且对手术产妇的呼吸抑制程度较轻,安全性很高,可以应用在临床各个科室的镇痛及辅助镇痛中。同时因为它对人体循环影响不大,不会引起将血浆儿茶酚胺的释放,这就为冠心病及休克疾患的临床麻醉提供了一种更好的麻醉选择。

目前,产妇PCIA 是较为常用的方法,多采用阿片类药物联合局部麻醉药进行镇痛。纳布啡具有部分激动-拮抗作用的镇痛药物,主要通过激动k 受体产生镇痛作用,纳布啡还具有一定的镇静作用,但剂量使用研究结果较多,具体规定尚无标准［4-6］。本研究结果中,T1、T2、T3时,N1 组、N2 组、N3 组的VAS 评分均低于D 组,差异有统计学意义(P<0.05)；表明术后采用静脉自控镇痛可缓解产妇疼痛。T1、T2、T3时,N1 组和N2 组的VAS 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时,N3 组VAS 评分均低于N1 组和N2 组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 纳布啡更有助于缓解疼痛,而采用1.5 mg/kg 与2.0 mg/kg 纳布啡对疼痛的缓解作用较为相似。本研究中,N1 组、N2 组、N3 组PRL 水平均高于D 组,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 组,差异有统计学意义(P<0.05)；考虑其原因为,剖宫产后血清泌乳素主要促进产妇分泌乳汁,当镇痛药物直接作用切口后,可以抑制交感神经兴奋,从而使血清泌乳素分泌增加［7］。而炎症因子水平降低表明组织损伤得到缓解,炎症反应得到抑制。此外,N1 组、N2 组的PRL、IL-6、IL-8、CRP 水平对比,差异无统计学意义(P>0.05)；N3 组的PRL 水平高于N1 组、N2 组,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 组、N2 组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 纳布啡更加有助于缓解患者产妇疼痛,促进产妇早泌乳。

综上所述,术后镇痛可促进剖宫产产妇缓解疼痛,尽早分泌乳汁,且术后PCIA 联合药物镇痛,其中2.5 mg/kg 纳布啡加上5 mg 托烷司琼配比剂量效果较好。