缺血性结肠炎患者的临床特征及初诊情况分析

谷玺 张拥军 张险峰

缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC)是以结肠黏膜供血不足导致的一组综合征,临床主要表现为腹痛、便意和便血。近年来缺血性结肠炎的发病率逐渐提高,占缺血性肠病的第一位［1］,下消化道出血的第二位［2］。由于其临床表现及辅助检查缺乏特异性,临床医生对其认识不足,易误诊、漏诊。本文对2019 年6 月～2020 年12 月本院确诊的36 例缺血性结肠炎患者的临床特征、辅助检查及诊治情况进行回顾性分析,以提高临床对该病的认识,减少误诊、漏诊。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019 年6 月～2020 年12 月诊断为缺血性结肠炎的患者36 例,其中男13 例,女23 例,男女比例1∶1.77。

1.2研究方法 通过病历回顾,收集所有缺血性结肠炎患者的临床资料,包括性别、年龄、症状、体征、伴随疾病、辅助检查、首诊情况、治疗经过及预后。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1患者基本资料 36 例患者的平均年龄为(62.24±2.24)岁,其中,女23 例(63.9%),平均年龄为(63.0±2.69)岁；男13 例(36.1%),平均年龄为(60.9±3.89)岁；女性的年龄略高于男性,但差异无统计学意义(t=1.912,P=0.064>0.05)。60 岁以上患者21 例(58.3%),包括女14 例,男7 例。

2.2起病特点及症状 36 例患者均为急性起病,发病至就诊时间为2 h～1 周。主要症状为便血31 例(86.1%),腹痛30 例(83.3%),其他症状有腹泻7 例(19.4%),恶心、呕吐7 例(19.4%),无患者出现发热。便血量少,5～20 ml/次,平均便血量为(11.22±2.97)ml,便血次数1～12 次/d,平均便血次数(5.00±2.49)次/d。30 例腹痛患者中,13 例(43.3%)患者的腹痛为脐周,8 例(26.7%)患者的腹痛为左下腹,4 例(13.3%)患者的腹痛为脐周+左下腹,3 例(10.0%)患者的腹痛为中上腹,1 例(3.3%)患者的腹痛为右下腹,1 例(3.3%)患者的腹痛为左上腹。见表1。疼痛的性质多为持续性隐痛,阵发性加重,程度较轻,查体腹痛相应部位有压痛,多无反跳痛。

表1 30 例腹痛患者的腹痛部位分布(n,%)

2.3伴随疾病及诱因 36 例患者中,有27 例(75.0%)伴随下列情况中的1 种或几种：高血压病16 例(44.4%),腹主动脉硬化15 例(41.7%),高脂血症12 例(33.3%),脂肪肝12 例(33.3%),便秘10 例(27.8%),高尿酸血症9 例(25.0%),糖尿病7 例(19.4%),慢性阻塞性肺疾病5 例(13.9%),冠心病4 例(11.1%),慢性肾功能不全2 例(5.6%),肠易激综合征(IBS)2 例(5.6%),心房纤颤1 例(2.8%),类风湿性关节炎1 例(2.8%)。36 例患者中长期服用药物的有19 例(52.8%),其中16 例(44.4%)服用降压药。

2.4实验室检查 36 例患者的白细胞计数为(10.70±0.38)×109/L,高于正常上限,24 例(66.7%)升高；D-二聚体为(1347.00±272.70)μg/L,高于正常上限,30 例(83.3%)升高；C 反应蛋白为(19.42±3.40)mg/L,高于正常上限,30 例(83.3%)升高；血红蛋白为(126.40±2.48)g/L,在正常范围内,21 例(58.3%)降低。见表2。其他检查如离子四项、血尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶、血小板、凝血四项、白蛋白水平无明显异常。

表2 36 例患者的实验室检查结果［,n(%)］

表2 36 例患者的实验室检查结果［,n(%)］

2.5结肠镜检查 36 例患者均完成了结肠镜检查,就诊至肠镜检查时间为1～4 d。病变累及左半结肠32 例(88.9%),右半结肠1 例(2.8%),左右半结肠3 例(8.3%)。其中,乙状结肠、降结肠、横结肠单独受累分别为18、6、1 例,共25 例(69.4%),降结肠+乙状结肠、脾曲+降结肠+乙状结肠、横结肠+脾曲+降结肠、横结肠+脾曲+降结肠+直肠、全结肠多肠段受累分别为6、1、2、1、1 例,共11 例(30.6%),多肠段受累中累及直肠2 例,无直肠单独受累者。见表3。内镜下病变多呈节段性分布,病变黏膜表现为不同程度的充血水肿、糜烂、溃疡、结节状增生、甚至假瘤样隆起,病变多呈纵行分布。其中一过型31 例(86.1%),狭窄型5 例(13.9%),无坏疽型。

表3 36 例患者的内镜下缺血性结肠炎病变累及部位(n,%)

2.6影像学检查 36 例患者中有14 例行腹部增强CT检查,4 例(28.6%)表现为结肠壁水肿增厚,另外10 例无异常表现。

2.7治疗及转归 36 例患者,根据临床症状给予禁食,少渣饮食,保持大便通畅,抗感染、维持水电解质平衡及伴随疾病治疗,其中抗感染治疗17 例(47.2%)。所有患者治疗1～2 d 后腹痛缓解,1～3 d 后便血基本消失,住院患者的平均住院时间为5.7 d。

2.8误诊情况 36 例患者中首诊误诊20 例(55.6%),其中误诊为急性胃肠炎16 例,结直肠肿瘤1 例,肠梗阻2 例,痔疮1 例。

3 讨论

Boley 等［3］于1963 年提出缺血性结肠炎的概念,根据病变严重程度将其镜下表现分为一过型、狭窄型和坏疽型［4］。流行病学显示缺血性结肠炎好发于老年人,且随着年龄的增长而增加,既往报道我国90%的缺血性结肠炎发生在>60 岁的老年人中［5］。近年来中青年缺血性结肠炎患者占比逐年上升,本研究36 例患者,中青年(<60 岁)患者有15 例(41.7%)。可能与生活方式、经济条件的改变,心血管病、糖尿病等代谢性疾病发病率逐渐升高且年轻化有关。缺血性结肠炎在女性中更常见［6］,本研究中女性为63.9%,女性发病平均年龄略高于男性,但差异无统计学意义(P>0.05)。缺血性肠炎好发于女性的具体机制尚不明确,有待进一步的研究。

缺血性结肠炎常急性起病,临床症状及体征缺乏特异性,较典型症状为突发的痉挛性轻度腹痛,强烈的排便感及24 h 内排鲜红色或暗红色血便或血性腹泻,腹痛部位多为脐周及左下腹。本研究中便血、腹痛、腹泻的发生率分别为86.1%、83.3%、19.4%,与Longstreth等［7］的研究相似。便血量常较少,<5%的患者需要输血治疗［8］,本研究中平均便血量为(11.22±2.97)ml,平均便血次数为(5.00±2.49)次/d,血红蛋白降低不明显,无一例出现休克,无患者需要输血。

缺血性结肠炎的直接原因为结肠黏膜血管局部灌注不足及再灌注损伤,任何可导致体循环改变、肠系膜血管解剖或功能改变的因素均可导致缺血性结肠炎。美国胃肠病学会(ACG)缺血性结肠炎临床指南建议对具有较典型临床症状且合并心血管疾病、糖尿病的患者考虑诊断缺血性结肠炎,并对拟诊缺血性结肠炎的患者询问便秘以及用药史［9］。本研究中共有27 例(75.0%)伴随上述情况中的1 项或几项。36 例患者中长期服药的有19 例(52.8%),16 例(44.4%)服用降压药。可能与抗高血压药治疗高血压时出现短暂低血压,引起肠系膜血管血供减少,导致结肠缺血有关［10］。36 例患者中伴随便秘的有10 例(27.8%),便秘患者易发生缺血性结肠炎可能与便秘时结肠内压升高导致的肠黏膜血供减少有关［11］。

目前缺血性结肠炎尚缺乏特异的实验室检查,研究报道D-二聚体在急性肠缺血患者中的敏感性和特异性分别为94.7%和78.6%,水平高于317 μg/L 则更有意义［12］。本研究中36 例患者的D-二聚体均值为1347.00 μg/L,高于正常值,其中有30 例(83.3%)升高。另外本研究中大部分患者外周血白细胞计数、中性细胞百分比、C 反应蛋白水平升高,与潘雅斯等［13］的结论一致。表明D-二聚体、白细胞、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白升高有助于缺血性结肠炎的诊断。

ACG 临床指南指出对拟诊缺血性结肠炎患者应尽早行结肠镜检查(发病48 h 内)以确定诊断,除坏疽型外对病变黏膜均应活检［9］。结肠镜检查具有直接观察肠道黏膜,并获取组织学标本的优点,有时仅凭内镜下表现即可作出诊断,并有助于判断预后。缺血性结肠炎的内镜特点有左半结肠最常受累,本研究中左半结肠、右半结肠、左右结肠均受累分别为88.90%,2.8%,8.3%,与国内相关研究一致［5］。其中脾曲、降结肠和乙状结肠受累最多见,但这三个好发部位的发生率在不同研究中有所差异。结肠镜下病变主要表现为黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡,病变部位与正常黏膜界限清晰,显阶段性分布,严重者会出血结肠袋消失、黏膜发绀甚至肠坏疽。“单个条纹征”被认为缺血性结肠炎内镜下特征性表现,“单个条纹征”表现为与结肠纵轴平行,单个伴有糜烂和(或)溃疡的炎症性条带,长度一般>5 cm,89%发生在左半结肠,与肠壁环形受累者相比,具有“单个条纹征”者预后更好［14］。本研究中“单个条纹征”在15 例(41.7%)患者中发现,其中14 例(93.3%)分布在左半结肠。

CT 增强扫描被推荐为拟诊缺血性结肠炎患者的首选检查,特别适用于病情较重及有结肠镜检查禁忌证的患者［9］,且有利于与结直肠恶性肿瘤相鉴别。但临床上因CT 检查有放射性且使用到造影剂并没广泛被用于腹痛及便血患者,本研究中仅有14 例患者完善了增强CT 检查,其中10 例无异常表现,可能与本研究中的患者均为轻型有关。

缺血性结肠炎的治疗因疾病的严重程度和表现而异,多数患者病程为自限性,症状可自行缓解,不需要特殊治疗。一项来自瑞士的研究得出,57.1%患者的症状在24 h 内好转,75.5%的症状在3 d 内好转［15］。本研究中36 例患者治疗1～2 d 后腹痛均可缓解,1～3 d 后便血基本消失,住院患者的平均住院时间为5.7 d,预后较好。

以腹痛、便血为主要临床表现的鉴别诊断有很多,包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、感染性结肠炎和结直肠腺癌等,因此缺血性结肠炎的初诊正确率较低。国外一项回顾性研究得出,因腹痛、便血症状就诊于急诊科后被确诊为缺血性结肠炎患者,仅有9%在初诊时被准确识别［16］。本研究首诊正确率为44.4%(16/36),较高,可能因本研究为消化内科专科患者,专科医生较急诊科医生对缺血性结肠炎有较全面的认识,但误诊率仍较高,值得引起关注。