不同国际分期体系分期的多发性骨髓瘤患者WB-DWI表现及预后

李淑娥，葛洪峰，孙晓星，董修明

亳州市人民医院1血液科，2影像科，安徽 亳州 236800

多发性骨髓瘤（MM）是一种以单克隆浆细胞异常增殖为特征的血液学恶性肿瘤，老年人多发［1］。MM通常首先发生在轴骨髓中，最终会影响软组织，甚至侵入外周血而引起浆细胞白血病，异常增殖的浆细胞侵入骨髓的正常造血成分，并引起局灶性或弥漫性骨破坏［2］。因此在临床上，患者可能具有贫血、骨痛和骨质疏松症等症状。传统的磁共振成像可以敏感地显示病变，但无法评估病变的活动性［3］。全身扩散加权成像（WBDWI）可以很好地显示扩散受限的组织，并且可以发现全身性骨髓瘤患者的髓内病变和弥漫性浸润病变，在MM患者中得到了广泛的应用［4］。MM患者的临床表现较为复杂，并且有许多因素影响MM的预后。因此，确定治疗策略的前提是对疾病进行合理的分期，从而可以更好地预测患者的生存状况并治疗患者，选择合理的分期系统和预后因素是治疗多发性骨髓瘤的关键，常用的分期方法有不同国际分期体系（ISS）分期系统［5］。然而，关于不同类型的WB-DWI的MM预后的研究很少。为探讨不同ISS分期MM患者磁共振WB-DWI表现及其与预后的相关性，本研究选取我院治疗多发性骨髓瘤患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2020年1月在我院治疗多发性骨髓瘤患者80例。纳入标准：诊断符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南》中的标准［6］；在我院行WB-DWI检查；临床随访资料保存完整。排除标准：影像质量欠佳；有其他系统恶性肿瘤；合并有心、肝等重要脏器疾病、结核感染等。80例患者中，ISS分期Ⅰ期19例，Ⅱ期28例，Ⅲ期33例，不同ISS分期患者临床一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。本次研究获得医院伦理委员会审批。

表1 不同ISS分期患者临床一般资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data of patients with different ISS stages(Mean±SD)

1.2 检查方法

检查仪器为西门子3.0 T核磁共振成像系统。指导患者仰卧，手臂靠近身体两侧，身体线圈用于对所有患者进行平面回波成像脉冲序列全身扩散扫描（扫描参数：回波时间5500 ms，重复时间75 ms，成像平面45 mm×45 mm，矩阵96×128，层厚5 mm，b值700 s/mm2），扫描范围包括头部、整个脊柱、骨盆和股骨上端。扫描过程采用多次分段法，总共扫描7段，相邻的两段之间没有间隔，扫描时间为30～35 min。

1.3 影像学分析

所有影像均由2名放射科医生（拥有超过5年的WB-MRI诊断经验）进行分析，共同分析影像并获得诊断和分期意见，若遇到不能确定的病灶请经验丰富的高年资主任医师核实。选择最大的病灶，测量在同一平面上的面积，并在ADC图上测量其ADC值。如果WB-DWI异常组不涉及相应部分，则不进行测量。同时测量WB-DWI正常组患者对应部位的ADC值。

WB-MRI病变分类基于T1WI图像，病变的MRI表现分为5类［7］。正常型：T1WI骨髓信号高于椎间盘信号；小结节型：T1WI以髓质内的多个小局灶性低信号病变为主；大结节型：T1WI以较大的等位信号为主病灶；混合型：大、小结节混合；弥漫型：T1WI整个椎体身体呈弥散性，信号低。

图1 某女性多发性骨髓瘤唤醒WB-DWI影像图Fig.1 WB-DWI image of a female multiple myeloma.

ISS分期依据患者血清β2微球蛋白（β2-MG）及白蛋白定量进行分期［8］。Ⅰ期：血清β2微球蛋白<3.5 mg/L，白蛋白>35 g/L；Ⅱ期：Ⅰ和Ⅲ期之间，血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白<35g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同ISS分期患者WB-DWI表现比较

不同ISS分期WB-DWI分型比较差异有统计学意义（P<0.05）；ISS分期Ⅱ、Ⅲ期患者WB-DWI分型弥漫型和混合型总比例明显高于ISS 分期Ⅰ期患者（χ2=14.648、12.076，P<0.001）；ISS分期Ⅱ、Ⅲ期患者WB-DWI分期弥漫型和混合型总比例差异无统计学意义（χ2=0.368，P=0.544，表2）。

表2 不同ISS分期患者WB-DWI表现比较Tab.2 Comparison of WB-DWI findings of patients with different ISS stages［n(%)］

2.2 不同ISS分期患者病灶ADC值比较

不同ISS分期患者病灶ADC值比较差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

表3 不同ISS分期患者病灶ADC值比较Tab.3 Comparison of ADC values of lesions in patients with different ISS stages(Mean±SD)

2.3 不同WB-DWI表现患者临床资料比较

WB-DWI分型弥漫型和混合型患者ISS分期与正常型患者比较差异有明显差异（P<0.05）；B-DWI分型弥漫型和混合型患者血清β2-MG明显高于正常型患者（P<0.05）；WB-DWI分型弥漫型和混合型、正常型患者性别、年龄、BMI等比较差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

表4 不同WB-DWI表现患者临床资料比较Fig.4 Comparison of Clinical data of patients with different WB-DWI findings(Mean±SD)

2.4 不同WB-DWI表现患者总生存期比较

WB-DWI表现混合型患者中位总生存期为22月（95%CI：19.73～24.27），明显短于正常型的41月（95%CI：38.37～43.63）和弥漫型的40 月（95%CI：38.39～43.62）（χ2=28.051、27.558，P<0.05，图2）。

图2 患者生存曲线图Fig.2 Survival curve of patients.

3 讨论

既往研究中，骨髓受累主要是基于对T1WI 和T2WI压脂序列的分析，以将MM分为正常型、弥漫型、局灶型和混合型［9-11］。尽管这些分类标准在临床诊断中具有一定的价值，但每种类型之间存在一定的重叠，难以判断不同亚型患者的生存预后。在研究生物学指标与不良预后之间的关系时，将根据患者的年龄、性别、血红蛋白、血小板、骨髓浆细胞、血液β2-MG和白蛋白以及一系列不同类型的指标为依据计算患者的存活时间［12］，经单因素分析发现β2-MG≥5.5 mg/L，白蛋白<35 g/L MM的临床状况和预后有关，是影响患者预后和生存的主要不良预后因素［13］。ISS分期是一种广泛使用的国际分期系统，由于其简便性，过去仅β2-MG和血浆白蛋白这2个指标可以代表更复杂的预后因素，并且对于MM的预后综合指标具有较全面的概括作用［14］。

本研究结果显示，ISS 分期Ⅱ、Ⅲ期患者WBDWI分型弥漫型和混合型总比例明显高于ISS分期Ⅰ期患者，弥漫型和混合型患者血清β2-MG明显高于正常型患者，与已有研究［15-16］结果一致。说明Ⅱ、Ⅲ期患者病情较重，ISS分期较为适用于MM患者，可以作为患者分期指标。表观扩散系数ADC值是表示水分子扩散特性的定量参数，扩散系数越高，水分子的迁移率越好，反之亦然，水分子的迁移率越差。研究表明，肿瘤的ADC值与肿瘤细胞的细胞特性成反比，这使得ADC值可用于鉴定具有较高细胞流动性的肿瘤细胞［17］。本研究结果显示，不同ISS分期患者病灶ADC值比较差异无统计学意义（P>0.05），而已有研究中对于不同ISS分期的患者病灶ADC值差异明显［17-18］，与本结果不一致，可能与研究中所包括病例的个体差异有关，因此后续需要进一步进行大样本的研究。本研究使用同一病例中不同病变的平均ADC值，所有病例在骨髓瘤病变的平均ADC值表现和疗效上都具有相同的趋势，但是同一病例中不同病变的转化程度存在个体化差异；另外，同一情况下不同病灶的恢复程度不同，ADC值的变化也不同。已被证实的是，弥漫型的生存时间比局灶型的生存时间差，并且当局部病变的数量大时预后很差。本研究结果显示，WB-DWI表现混合型患者中位总生存期与已有研究相当［19-20］，明显短于正常型和弥漫型。原因可能是在混合型病灶中同时存在多个局部病变和弥漫性骨髓浸润，表明该患者具有高度的多重骨髓浸润和累及范围较广、病情较重，并且患者的整体生存率比其他类型的患者低。因此在初诊时，MM患者的总体生存率主要受局部病变数量和弥漫性浸润程度的影响。这表明WB-MRI病变分类在患者的预后评估中具有一定作用。

本研究创新性地探讨了不同ISS分期多发性骨髓瘤患者磁共振WB-DWI表现及其与预后的相关性，有利于对患者进行合理的分期和选择合适的治疗方法，用于指导MM患者的临床治疗和提高预后，具有较高的研究价值。但本研究仍存在样本量少等局限性，后续研究将增加样本量，使结果更具代表性。综上所述，不同ISS分期多发性骨髓瘤患者WB-DWI表现有所差异，WBDWI表现与患者预后有一定关系。